2. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПОСЛЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА SARS-COV-2

2.3. Оценка изменений после перенесенного COVID-19 по данным лучевой диагностики (И.Е.Тюрин)

Рекомендации

1. В заключениях по данным рентгенологических исследований (рентгенография и КТ), проведенных после выписки пациентов с COVID-19, выявленных изменения рекомендовано определять как остаточные изменения после перенесенной коронавирусной (вирусной) пневмонии и избегать употребления терминов фиброз (пневмофиброз) или склероз (пневмосклероз) в связи с отсутствием доказательной базы для такой характеристики.

Изменения в легких у пациентов, перенесших COVID-19, наблюдаются при КТ через 3 месяца у 78% пациентов, через 6 месяцев у 48% и через 12 месяцев у 27%. Наиболее часто изменения в отдаленные сроки сохраняются у пациентов после лечения в отделениях ОРИТ с применением ИВЛ, в связи с крайне тяжелым течением заболевания и с обширным поражением легочной ткани.

Изменения в легких после перенесенной коронавирусной пневмонии обычно представляют собой обратное развитие (разрешение) организующейся пневмонии. Этот вид интерстициальной пневмонии формируется как типичный морфологический ответ легочной ткани на диффузное альвеолярное повреждение, вызванное вирусной инфекцией. Признаки организующейся пневмонии в острый период заболевания при рентгенографии и КТ описаны выше.

Опубликованные в настоящее время исследования содержат сведения о больных, перенесших коронавирусную пневмонию в течение не более одного года. В связи с этим судить об изменениях в более отдаленные сроки затруднительно. Изменения в легких в течение первого года после перенесенной коронавирусной инфекции включают:

• Участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла, обычно расположенные в кортикальных отделах легких.
• Зоны ретикулярных изменений с видимыми в них расширенными просветами бронхов, тракционными бронхоэктазами Относительно толстые линейные участки консолидации и перилобулярные участки уплотнения как этап медленного разрешения организующейся пневмонии Линейные уплотнения/линейные ателектазы неправильной формы вдоль реберной плевры – субплевральные линии
• Нарушение архитектоники (расположения) сосудов и бронхов, уменьшение размеров отдельных долей и сегментов

В исследованиях показано, что к 12 месяцам наблюдения обычно исчезают ретикулярные изменения и расширенные бронхи, субплевральные линии и линейные тяжи. Остаточные изменения в этот период представлены в основном симптомом матового стекла. Ни у одного пациента не было обнаружено прогрессирование изменений в легких при наблюдении в динамике.

Результаты проведенных исследований не подтверждают развитие фиброза легочной ткани, но и не позволяют полностью исключить такую возможность у крайне ограниченного числа пациентов. В англоязычной литературе эти изменения часто определяются как «fibrotic-like changes» - фиброзоподобные или напоминающие фиброз [Martini, K., et al].

Не выявлено закономерностей в характере и объеме изменений легочной ткани при рентгенологическом исследовании и типе нарушений функции дыхания, в частности выраженности одышки, бронхиальной обструкции, снижения форсированную жизненную емкость легких и других показателей.

В связи с отсутствием доказательной базы, изменения в легких у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, нецелесообразно определять как фиброз, в том числе как фиброзные изменения, остаточный фиброз, постковидный фиброз и др. В заключениях по данным проведенных рентгенологических исследований данную картину целесообразно определять как остаточные изменения после перенесенной коронавирусной (вирусной) пневмонии.

Выявленные остаточные изменения в легких требуют наблюдения в динамике в рамках программ диспансеризации для лиц, перенесших коронавирусную инфекцию. При наличии клинических показаний частота проведения рентгенографии или КТ исследований может быть изменена.

К изменениям в легких в отдаленные сроки не применяются полуколичественные критерии объема поражения («степени тяжести») при КТ и РГ (КТ1-4) в связи с отсутствием данных об их клиническом или прогностическом значении.

2. Остаточные изменения в легких после перенесенной коронавирусной инфекции могут быть обусловлены не только основным патологическим процессом – вирусной пневмонией, но и ее осложнениями, что требует тщательной дифференциальной диагностики при рентгенологическом исследовании для исключения гипердиагностики

Остаточные изменения в легких после перенесенной коронавирусной инфекции могут быть следствием как вирусного поражения легочной ткани, так и его осложнениями. К относительно частым можно отнести инфаркты легких при ТЭЛА, бактериальную пневмонию, абсцесс легкого, эмпиему плевры и др. Рентгенологическая картина разрешения этих процессов может существенно отличаться от постковидных изменений и описана в специальных руководствах.

2.4. Небактериальные инфекции при COVID-19

2.4.1. Инвазивный кандидоз у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (Л.З. Болиева, А.Г. Малявин)

Наиболее часто инвазивные микозы развиваются у иммунокомпроментированных пациентов. Наиболее высокому риску подвержены пациенты в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Еще одной группой пациентов высокого риска являются больные с тяжелым течением вирусных инфекций. В литературе описаны случаи развития инвазивных микозов у иммунокомпетентных до заболевания пациентов с тяжелым течением гриппа или других острых респираторных вирусных инфекций [1, 2].

Инвазивные микозы у больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19 – это тяжелые осложнения с высокой летальностью. Согласно имеющимся данным у больных COVID-19 наиболее часто развиваются инвазивный аспергиллез, инвазивный кандидоз и мукормикоз [3-5].

Согласно эпидемиологическим данным, полученным еще до пандемии новой коронавирусной инфекции, острый диссеминированный кандидоз и кандидемия составляют 75–90% всех случаев инвазивного кандидоза, риск летального исхода в период госпитализации при этом увеличивается в два раза. Candida spp. — одноклеточные дрожжевые микроорганизмы размером 6–10 мкм. В 93–97% случаев возбудителями кандидемии и острого диссеминированного кандидоза являются C. albicans (15–60%), C. parapsilosis (5–40%), C. glabrata (5–25%), С. tropicalis (5–15%) и C. krusei (3–7%). Источник возбудителя инвазивного кандидоза обычно эндогенный, поскольку Candida spp. — естественные обитатели слизистых оболочек и кожи человека, также возможно внутрибольничное заражение. В условиях стационара заражение происходит в основном через медицинские изделия, такие как кислородные маски, трубки, катетеры, а также через медицинских работников [6, 7].

Кандидоз является самым распространенным инвазивным микозом у больных с COVID-19 и наблюдается, по данным ряда исследований, с частотой до 10%. Присоединение вторичной грибковой инфекции происходит обычно через семь и более дней госпитализации, летальность составляет более 50% [8-13]. Так, в когортном исследовании, проведенном Chowdhary A. и соавт. (2020), у пациентов с COVID-19, госпитализированных в ОРИТ, кандидоз или кандидемия обнаруживались в 2.5% случаев, при этом 67% случаев были вызваны Candida auris [14].

Наиболее частым проявлением инфекции, вызванной грибами рода Candida, является поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек. Однако, у иммунокомпроментированных пациентов возможна грибковая инвазия в системный кровоток и через стенку кишечника [15].

Процесс этот можно представить в виде следующих этапов.

Адгезия, которая опосредует прикрепление Candida spp. к клеткам организма хозяина путем неспецифических (гидрофобные контакты) и специфических (лигандрецепторные взаимодействия) механизмов.

Диморфизм – трансформация из дрожжевой формы в гифальную, при этом гифы непосредственно способствуют инвазии, а дрожжевые формы участвуют в диссеминации.

Тигмотропизм – направленный рост гиф, который обеспечивается внеклеточным захватом кальция через кальциевые каналы.

Инвазия, обеспечивающая проникновение в клетки-хозяина, основана на двух взаимодополняющих механизмах: индуцированном эндоцитозе, опосредованном белками-инвазинами, и активном проникновении. Активному проникновению в клетки хозяина и повреждению тканей способствует секреция гидролаз – аспарагиновых протеаз, фосфолипаз и липаз.

Формирование биопленок, что приводит к большей устойчивости к антимикробным агентам и иммунным факторам хозяина. Связано это со сложной архитектурой матрикса, повышенной экспрессией эффлюксного насосного аппарата и метаболической пластичностью [16-20].

Candida spp. обладают способностью обходить иммунную систему организма хозяина путем снижения слияния фагосом с лизосомами, снижения опсонизации, разрушения факторов комплемента, высвобождения каталазы и супероксиддисмутазы, снижения концентрации антимикробных пептидов, нарушения баланса между Th1- и Th2- лимфоцитами [21]. Кроме того, они вырабатывают кандидализин - пептидный цитолитический токсин, который является критическим фактором в процессе перехода кандид из комменсальной в патологическую форму. Кандидализин обладает двойной функцией: лизиса мембран макрофагальных фагосом и активации иммунокомпетентных клеток. При этом зачастую происходит иммунопатологический ответ с чрезмерной активацией клеточного звена [22].

Частота инвазивного кандидоза у пациентов с COVID-19 выше, даже если они не имеют дополнительных факторов риска [13, 23]. SARS-CoV-2 может повреждать энтероциты, снижать барьерную функцию кишечника, приводить к микробной транслокации и изменению микробиоты пациентов с COVID-19, при этом увеличивается содержание Candida spp. То есть, данная категория пациентов входит в группу повышенного риска транслокации грибов рода Candida с последующей кандидемией [24-26].

Повышает вероятность развития инвазивного кандидоза наличие дополнительных факторов риска, таких как пожилой возраст, сахарный диабет, прием иммуносупрессантов и ряд других. В значительном числе случаев кандидоз развивался у пациентов с центральным венозным катетером, госпитализированных в ОРИТ. Отрицательную роль сыграла также необоснованно высокая частота назначения антибактериальных препаратов пациентам с COVID-19. По данным литературы, антибактериальные препараты получали около 70% больных, тогда как частота подтвержденной вторичной бактериальной инфекции составила от 1% до 10%. Очевидно, что нерациональное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствует селекции и размножению условно-патогенных микроорганизмов, увеличивая риски вторичной грибковой инфекции [27-35].

В ряде работ высказано предположение о возможной связи между применением блокатора рецепторов ИЛ-6 тоцилизумаба и развитием кандидоза [36, 37]. Также опубликованы результаты исследований, в которых на небольшой выборке получено подтверждение повышенного риска развития кандидемии и диссеминированного кандидоза при применении системных глюкокортикостероидов [38].