только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 2 / 4
Страница 13 / 19

2. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПОСЛЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА SARS-COV-2

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Предложенный механизм развития SARS-CoV-2-ассоциированного фиброза в легочной ткани (рисунок 1) [29]

Рисунок 1. Механизм развития SARS-CoV-2-ассоциированного фиброза в легочной ткани [29]

Таким образом: COVID-19 может непосредственно способствовать развитию фиброза легких за счет следующих механизмов: SARS CoV-2 индуцирует снижение клиренса АПФ-2 в легких, что приводит к нарушению регуляции TGF-β, CTGF, PDGF, а также выработке провоспалительных цитокинов, участвующих в разнообразных каскадах путей фиброзобразования в легких. SARS CoV-2 способен непосредственно усиливать сигнал TGF-β, который является мощным профибротическим стимулом. SARS-CoV-2 стимулирует пролиферацию миофибробластов и образование плотного внеклеточного матрикса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Литература:

  1. Burnham E.L., Janssen W.J., Riches D.W. et al. The fibroproliferative response in acute respiratory distress syndrome: mechanisms and clinical significance. Eur. Respir. J. 2014; 43(1): 276-85. DOI: 10.1183/09031936.00196412. 
  2. Кривоногов А.В., Лещенко И.В. Пневмонические осложнения при пандемическом гриппе А/Н1N1/09. Вестник современной клинической медицины 2011; 4 (3): 43– 50.
  3. Mineo G., Ciccarese F., Modolon C. et al. Post-ARDS pulmonary fibrosis in patients with H1N1 pneumonia: role of follow-up CT. Radiol. Med. 2012; 117(2): 185-200. DOI:10.1007/s11547-011-0740-3.
  4. Ngai J.C., Ko F.W., Ng S.S. et al. The long-term impact of severe acute respiratory syndrome on pulmonary function, exercise capacity and health status. Respirology 2010 Apr;15(3):543-50. DOI: 10.1111/j.1440-1843.2010.01720.x.
  5. Wu C., Chen X., Cai Y. et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020; 180(7): 934-943. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.
  6. Gosangi B., Rubinowitz A.N., Irugu D. et al. COVID-19 ARDS: a review of imaging features and overview of mechanical ventilation and its complications. Emerg. Radiol. 2022; 29(1): 23-34. DOI: 10.1007/s10140-021-01976-5.
  7. Gupta V.K., Alkandari B.M., Mohammed W. et al. Ventilator associated lung injury in severe COVID-19 pneumonia patients - case reports: ventilator associated lung injury in COVID-19. Eur. J. Radiol. Open. 2020; 9(8): 100310. DOI: 10.1016/j.ejro.2020.100310.
  8. Chernyak A.V., Popova E.N., Prikhodko A.S. et al. COVID-19 and Oxidative Stress. Biochemistry (Mosc). 2020; 85(12): 1543-1553. DOI: 10.1134/S0006297920120068.
  9. Hanidziar D., Robson S.C. Hyperoxia and modulation of pulmonary vascular and immune responses in COVID-19. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2021; 320(1): L12-L16. DOI: 10.1152/ajplung.00304.2020.
  10. Huang W., Wu Q., Chen Z. et al. The potential indicators for pulmonary fibrosis in survivors of severe COVID-19. J. Infect. 2021; 82(2): e5-e7. doi:10.1016/j.jinf.2020.09.027.
  11. Aul D.R., Gates D.J., Draper D.A., et al. Complications after discharge with COVID-19 infection and risk factors associated with development of post-COVID pulmonary fibrosis. Respir. Med. 2021; 188: 106602. DOI:10.1016/j.rmed.2021.106602.
  12. Li X., Shen C., Wang L. et al. Pulmonary fibrosis and its related factors in discharged patients with new corona virus pneumonia: a cohort study. Respir. Res. 2021; 22(1): 203. DOI:10.1186/s12931-021-01798-6.
  13. Hama Amin B.J., Kakamad F.H., Ahmed G.S. et al. Post COVID-19 pulmonary fibrosis; a meta-analysis study. Ann. Med. Surg. (Lond). 2022; 77: 103590. doi:10.1016/j.amsu.2022.103590.
  14. Pan F., Ye T., Sun P. et al. Time Course of Lung Changes at Chest CT during Recovery from Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Radiology 2020; 295(3): 715-721. DOI: 10.1148/radiol.2020200370.
  15. Francone M., Iafrate F., Masci G.M. et al. Chest CT score in COVID-19 patients: correlation with disease severity and short-term prognosis. Eur. Radiol. 2020; 30(12): 6808-6817. DOI: 10.1007/s00330-020-07033-y.
  16. Chinese Research Hospital Association; Respiratory Council. [Expert recommendations for the diagnosis and treatment of interstitial lung disease caused by novel coronavirus pneumonia]. (in Chinese). Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020; 43(10): 827-833. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200326-00419. 
  17. Hesselstrand R., Wildt M., Bozovic G. et al. Biomarkers from bronchoalveolar lavage fluid in systemic sclerosis patients with nterstitial lung disease relate to severity of lung fibrosis. Respir. Med. 2013; 107(7): 1079-86. DOI: 10.1016/j.rmed.2013.03.015.
  18. Xu L., Yan D.R., Zhu S.L. et al. KL6 regulated the expression of HGF, collagen and myofibroblast differentiation. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2013; 17 (22): 3073– 3077.
  19. Sato H., Callister M.E., Mumby S. et al. Evans KL-6 levels are elevated in plasma from patients with acute respiratory distress syndrome. Eur. Respir. J. 2004; 23: 142-145; DOI:10.1183/09031936.03.00070303.
  20. Eisner, M.D., Parsons, P., Matthay, M. et al. Plasma surfactant protein levels and clinical outcomes in patients with acute lung injury. Thorax. 2003; 58(11): 983-988. DOI:10.1136/thorax.58.11.983
  21. Raeisi T., Mozaffari H., Sepehri N. et al. The negative impact of obesity on the occurrence and prognosis of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) disease: a systematic review and meta-analysis. Eat. Weight Disord. 2022; 27(3): 893-911. DOI: 10.1007/s40519-021-01269-3.
  22. de Siqueira J.V.V., Almeida L.G., Zica B.O. ert al. Impact of obesity on hospitalizations and mortality, due to COVID-19: A systematic review. Obes. Res. Clin. Pract. 2020 SepOct;14(5):398-403. doi: 10.1016/j.orcp.2020.07.005.
  23. Földi M., Farkas N., Kiss S. et al. Obesity is a risk factor for developing critical condition in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2020 Oct;21(10):e13095. DOI: 10.1111/obr.13095.
  24. Sudhakar M., Winfred S.B., Meiyazhagan G. et al. Mechanisms contributing to adverse outcomes of COVID-19 in obesity. Mol. Cell. Biochem. 2022; 477(4): 1155-1193. DOI:10.1007/s11010-022-04356-w.
  25. Malik P., Patel U., Patel K. et al. Obesity a predictor of outcomes of COVID-19 hospitalised patients—a systematic review and meta analysis. Med. Virol. 2020; DOI 10.1002/jmv.26555
  26. Popkin B.M., Shufa D., Green W.D. et al. Individuals with obesity and COVID-19; a global perspective on the epidemiology and biological relationships. Obesity Rev. . 2020; 21: e13128. DOI: 10.1111/obr.13128.
  27. Caussy C., Pattou F., Wallet F. et al. Prevalence of obesity among adult inpatients with COVID-19 in France. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8: 562–564. DOI: 10.1016/S2213-8587(20)30160-1.
  28. Chiumello D., Pozzi T., Storti E. et al. Body Mass Index and ARDS severity in patients with and without SARS-CoV-2 infection. Br. J. Anaesth. 2020; 125: e376–e377. DOI: 10.1016/j.bja.2020.07.006.
  29. Recalde M., Pistillo A., Fernandez-Bertolin S. et al. BMI and risk of COVID-19 diagnosis, hospitalisation and death; a population based multi state cohort analysis including 2524926 people in Сatalonia Spain. Med. Rxiv preprint. 2020; https://doi.org/10.101101/2020.11.25.20237776.
  30. A.E., Joseph C., Jenkins G. et al. COVID-19 and pulmonary fibrosis: A potential role for lung epithelial cells and fibroblasts. Immunol. Rev. 2021. DOI: 10.1111/imr.12977.
  31. Конради А. О., Недошивин А. О. Ангиотензин II и COVID-19. Тайны взаимодействий. РКЖ. 2020; 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/angiotenzinii-i-covid-19-tayny-vzaimodeystviy (дата обращения: 09.04.2022). 
  32. Bergantini L., Mainardi A., d'Alessandro M. et al. Common Molecular Pathways Between Post-COVID-19 Syndrome and Lung Fibrosis: A Scoping Review. Front Pharmacol. 2022; 13: 748931. DOI: 10.3389/fphar.2022.748931
  33. Chang R., Mamun A., Dominic A., Le N.T. SARS-CoV-2 Mediated Endothelial Dysfunction: The Potential Role of Chronic Oxidative Stress. Front Physiol. 2021; 11: 605908. DOI: 10.3389/fphys.2020.605908.
  34. Giacomelli C., Piccarducci R., Marchetti L. et al. Pulmonary fibrosis from molecular mechanisms to therapeutic interventions: lessons from post-COVID-19 patients. Biochem. Pharmacol. 2021; 193: 114812. DOI: 10.1016/j.bcp.2021.114812.
  35. Tharaux P.L., Chatziantoniou C., Fakhouri F. et al. Angiotensin II activates collagen I gene through a mechanism involving the MAP/ER kinase pathway. Hypertension 2000; 36: 330-336. DOI:10.1161/01.HYP.36.3.330.
  36. McDonald L.T., Healing after COVID-19: are survivors at risk for pulmonary fibrosis? Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2021; 320(2): L257-L265. DOI:10.1152/ajplung.00238.2020
  37. Camelo A., Dunmore R., Sleeman M.A. et al. The epithelium in idiopathic pulmonary fibrosis: breaking the barrier. Front. Pharmacol. 2014; 4: 173. DOI: 10.3389/fphar.2013.00173.
  38. Martinez F.J., Collard H.R., Pardo A., et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. Nat. Rev. Dis. Primers. 2017; 3: 17074. DOI: 10.1038/nrdp.2017.74.
  39. Wang F., Kream R.M., Stefano G.B. Long-Term Respiratory and Neurological Sequelae of COVID-19. Med. Sci. Monit. 2020; 26: e928996. DOI: 10.12659/MSM.928996.
  40. Delpino M.V., Quarleri J. SARS-CoV-2 Pathogenesis: Imbalance in the ReninAngiotensin System Favors Lung Fibrosis. Front Cell. Infect. Microbiol. 2020; 10: 340. DOI: 10.3389/fcimb.2020.00340.
  41. Vaz de Paula C.B., Nagashima S., Liberalesso V. et al. COVID-19: Immunohistochemical Analysis of TGF-β Signaling Pathways in Pulmonary Fibrosis. Int. J. Mol. Sci. 2021; 23(1): 168. DOI: 10.3390/ijms23010168. PMID: 35008594
  42. Crestani B., Cornillet P., Dehoux M. et al. Alveolar type II epithelial cells produce interleukin-6 in vitro and in vivo. Regulation by alveolar macrophage secretory products. J. Clin. Invest. 1994; 94(2): 731-40. DOI: 10.1172/JCI117392.
  43. Xu J., Xu X., Jiang L. et al. SARS-CoV-2 induces transcriptional signatures in human lung epithelial cells that promote lung fibrosis. Respir. Res. 2020; 21(1): 182. DOI: 10.1186/s12931-020-01445-6
  44. Liu G., Cooley M.A., Jarnicki A.G. et al. Fibulin-1c regulates transforming growth factor-β activation in pulmonary tissue fibrosis. JCI. Insight. 2019; 5(16): e124529. DOI: 10.1172/jci.insight.124529.
  45. Sgalla G., Iovene B., Calvello M. et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: pathogenesis and management. Respir Res. 2018; 19(1): 32. DOI: 10.1186/s12931-018-0730-2.
  46. Bouhaddou M., Memon D., Meyer B. et al. The Global Phosphorylation Landscape of SARS-CoV-2 Infection. Cell. 2020; 182(3): 685-712.e19. DOI: 10.1016/j.cell.2020.06.034.
  47. Cortese K., Holland G., Möller L. et al. Ultrastructural examination of lung "cryobiopsies" from a series of fatal COVID-19 cases hardly revealed infected cells. Virchows Arch. 2022; 16: 1–11. DOI: 10.1007/s00428-022-03308-5.
  48. Tammi M.I., Day A.J., Turley E.A. Hyaluronan and Homeostasis: A Balancing Act. Biol. Chem. 2002; 277: 4581–4584. DOI: 10.1074/jbc.R100037200.
  49. Atkinson J.J., Senior R.M. Matrix metalloproteinase-9 in lung remodeling. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2003; 28: 12–24. DOI: 10.1165/rcmb.2002-0166TR. 
  50. Vasarmidi E., Tsitoura E., Spandidos D.A. et al. Pulmonary fibrosis in the aftermath of the COVID-19 era (Review). Exp. Ther. Med. 2020; 20(3): 2557-2560. DOI: 10.3892/etm.2020.8980.
  51. Lechowicz K, Drożdżal S, Machaj F. et al. COVID-19: The Potential Treatment of Pulmonary Fibrosis Associated with SARS-CoV-2 Infection. J. Clin. Med. 2020; 9(6): 1917. DOI: 10.3390/jcm9061917.
  52. Li Y., Wu J., Wang S. et al. Progression to fibrosing diffuse alveolar damage in a series of 30 minimally invasive autopsies with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China. Histopathology 2021; 78(4): 542-555. DOI: 10.1111/his.14249.
  53. Konopka K.E., Perry W., Huang T. et al. Usual Interstitial Pneumonia is the Most Common Finding in Surgical Lung Biopsies from Patients with Persistent Interstitial Lung Disease Following Infection with SARS-CoV-2 [published online ahead of print, 2021 Nov 23]. EClinicalMedicine. 2021; 101209. DOI:10.1016/j.eclinm.2021.101209
  54. Ogata H., Nakagawa T., Sakoda S. et al. Nintedanib treatment for pulmonary fibrosis after coronavirus disease 2019. Respir. Case Rep. 2021; 9(5): e00744. DOI: 10.1002/rcr2.744.
  55. Umemura Y., Mitsuyama Y., Minami K. et al. Efficacy and safety of nintedanib for pulmonary fibrosis in severe pneumonia induced by COVID-19: An interventional study. Int. J. Infect. Dis. 2021; 108: 454-460. DOI: 10.1016/j.ijid.2021.05.055.
  56. Vitiello A, Pelliccia C, Ferrara F. COVID-19 Patients with Pulmonary Fibrotic Tissue: Clinical Pharmacological Rational of Antifibrotic Therapy [published online ahead of print, 2020 Aug 27]. SN Compr. Clin. Med. 2020; 1-4. DOI:10.1007/s42399-020-00487- 7
  57. Grześk G., Woźniak-Wiśniewska A., Błażejewski J. et al. The interactions of nintedanib and oral anticoagulants-molecular mechanisms and clinical implications. Int. J. Mol. Sci. 2020; 22: 282.
  58. Seifirad S. Pirfenidone: A novel hypothetical treatment for COVID-19. Med. Hypotheses. 2020; 144: 110005. DOI:10.1016/j.mehy.2020.110005
  59. Lin X., Yu M., Wu K. et al. Effects of pirfenidone on proliferation, migration, and collagen contraction of human Tenon's fibroblasts in vitro. Investigative ophthalmology & visual science. 2009; 50(8): 3763-70.
  60. Grattendick K.J., Nakashima J.M., Feng L. et al. Effects of three anti-TNF-alpha drugs: etanercept, infliximab and pirfenidone on release of TNF-alpha in medium and TNFalpha associated with the cell in vitro. Int Immunopharmacol. 2008; 8(5): 679-87. DOI: 10.1016/j.intimp.2008.01.013.
  61. Tzouvelekis A, Wolters PJ. Pirfenidone in the kaleidoscope: reflecting mechanisms through different angles. Eur. Respir. J. 2018; 52(5): 1802046. DOI: 10.1183/13993003.02046-2018.
  62. Zhang F, Wei Y, He L, et al. A trial of pirfenidone in hospitalized adult patients with severe coronavirus disease 2019. Chin. Med. J. (Engl). 2021; 135(3): 368-370. Published 2021; DOI :10.1097/CM9.0000000000001614
  63. Funke-Chambour M., Bridevaux P.O., Clarenbach C.F.et al. Swiss COVID Lung Study Group and the Swiss Society of Pulmonology. Swiss Recommendations for the FollowUp and Treatment of Pulmonary Long COVID. Respiration 2021; 100(8): 826-841. DOI: 10.1159/000517255.
  64. Chen X.J., Li K., Xu L. et al. Novel insight from the first lung transplant of a COVID-19 patient. Eur. J. Clin. Invest. 2021; 51(1): e13443. DOI: 10.1111/eci.13443.
  65. Bharat A., Querrey M., Markov N.S. et al. Lung transplantation for pulmonary fibrosis secondary to severe COVID-19. Sci. Transl. Med. 2020; 12(574): eabe4282. DOI: 10.1101/2020.10.26.20218636

2.6. Лечебная тактика

2.6.1 .Целесообразность назначения противовирусной и иммуномодулирующей терапии (А.В.Горелов, Н.Ю.Пшеничная, Е.В.Эсауленко)

Через несколько месяцев после инфицирования в биоптатах кишечника людей, перенесших COVID-19, обнаружен мРНК вируса SARS-CoV-2, а также вирусный белок, на который может реагировать иммунная система. Сохранение мРНК или ее фрагментов SARSCoV2 в клетках организма человека может способствовать развитию хронического воспалительного процесса и дисрегуляции иммунной системы.

Вирус, отвечающий за репликацию в большинстве случаев исчезает максимум через 20 дней от начала заболевания, за исключением людей с иммуносупрессией. У них вирус персистирует и выделяется в течение длительного времени. Появились исследования, которые доказывают сохранение вирусом репликативной активности до 164 дней, что сопровождается эволюцией SARS-CoV-2 с накоплением новых мутаций. Как правило, это иммуносупрессивные пациенты, в том числе с онкологической патологией, заболеваниями системы крови, ВИЧ-инфекцией и другие [1].

Исходя из вышеизложенного, возможно назначение противовирусных препаратов пациентам, у которых на протяжении нескольких месяцев сохраняется положительный результат ПЦР на SARS-CoV2 в назофарингеальных мазках. Альтернативный подход может быть связан с использованием в таких ситуациях иммуномодулирующих средств. С учетом высокой вероятности персистенции вируса при Long-COVID-19 представляется вполне обоснованным использование уже за пределами острого периода препаратов прямого противовирусного действия, таких как РНК-зависимый ингибитор РНК-полимеразы фавипиравир. В проведенных в нескольких странах клинических исследованиях доказано угнетение репликации вируса COVID-19 и последовательный регресс клинической симптоматики в остром периоде. В некоторых клиниках России успешно используют повторное назначение фавипиравира при затянувшемся COVID-19.

Рекомендовано использование противовирусных препаратов прямого действия иммуносупрессивным пациентам с подтвержденной персистенцией вируса в течение длительного времени для прекращения репликации и образования мутантных форм

  • Фавипиравир [2-4]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Возможно применение препаратов фавипиравира – прямого противовирусного действия РНК-зависимый ингибитор РНК-полимеразы с учетом высокой вероятности персистенции вируса при Long-COVID-19 в особых группах пациентов (с иммуносупрессивной коморбидностью: онкологические заболевания, после трансплантации солидных органов, ВИЧ-инфицированных, заболеваниями крови и прочими). Входит в международные клинические рекомендации по лечению и профилактике новой коронавирусной инфекции COVID-19. Представляется обоснованным использование фавипиравира за пределами острого периода.

Рекомендовано использование препаратов с широким противовирусным и иммуномодулирующим действием пациентам с подтвержденной персистенцией вируса в течение длительного времени для прекращения его репликации и иммунокоррекции Энисамия йодид [5]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: препарат комплексного действия: обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностью (индукция синтеза интерферона).

Рекомендованная схема назначения препарата по 500 мг 3 раза в сутки перорально, курс 5–7 дней. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, дефиците лактазы, непереносимости лактозы, глюкозно-галактозной мальабсорбции, дефиците сахаразы/изомальтазы, непереносимости фруктозы, беременности и периоде грудного вскармливания, аллергических реакциях в анамнезе, тяжёлых органических поражениях печени и почек o Азоксимера бромид [6-10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: обладает выраженной иммуномодулирующей (в том числе интерферонпродуцирующей) активностью. Кроме того, препарат имеет антитоксическое и антиоксидантное свойства. В период репликации вируса применяется в комплексе со средствами этиотропной терапией, а в период реабилитации или с целью иммунопрофилактики респираторных инфекций, включая COVID-19, особенно при реабилитации вирусного поражения легких при SARS COV-2 инфекции – в качестве монотерапии. Таблетки: по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день 7 дней; Раствор: в дозе 12 мг внутривенно один раз в день в течение 3 дней, затем внутримышечно через день пациентам с COVID-19 общим курсом 10 инъекций; Интраназально или сублингвально 6 мг в сутки, суточная доза препарата (6 мг) вводится за 2-3 приема в сутки.

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: препарат с комплексным действием: противовирусным, иммуномоделирующим и противовоспалительным. Механизм действия имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты** реализуется на уровне инфицированных клеток за счет стимуляции факторов врожденного иммунитета, подавляемых вирусными белками. Вызывает повышение уровня интерферона в крови до физиологической нормы, обладает противовоспалительной активностью. Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 2 суток от начала болезни, внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (90 мг) 1 раз в сутки в течение 5- 7 дней.

Риамиловир [12-15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: риамиловир обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов, в том числе SARS-CoV-2, подавляя синтеза вирусных РНК и репликации геномных фрагментов. Активное вещество является синтетическим аналогом оснований пуриновых нуклеозидов (гуанина). Прием препарата внутрь независимо от приема пищи по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в день (суточная доза - 750 мг) в течение 7 дней. Отрицательный результат ПЦР у большинства больных, получавших Риамиловир, отмечался уже к 7-м суткам.

Оксиэтиламмония метилфеноксиацетат [16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).