ГЛАВА 1. ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Диагностическая элиминационная диета

Диагностическая элиминационная (безмолочная) диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опос­редованных, так и при не-IgE-опосредованных формах АБКМ [152]. При наличии клинически значимых симптомов и вероятной роли АБКМ назначается диагностическая безмолочная диета с исключением продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также молока других млекопитающих и говядины (телятины). У детей на искусственном вскармливании в качестве диагностической элиминационной диеты на 2–4 нед могут быть рекомендованы АКС.

Смеси на основе аминокислот предпочтительны для проведения диагностической элиминационной диеты, так как являются единственными неаллергенными формулами, согласно рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2014), и позволяют полностью исключить причинно-значимый аллерген [97]. Кроме того, у детей на грудном вскармливании с лечебно-диагностической целью при тяжелых проявлениях АБКМ (тяжелый АтД или аллергический энтероколит, осложненные задержкой роста, и/или гипопротеинемией, и/или выраженной анемией и т.д.) возможно временное исключение из питания грудного молока и назначение АКС на период от нескольких дней до 2 нед [65].

АКС может быть рекомендована на 2–4 нед в качестве диагностической элиминационной диеты как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах АБКМ.

Неполное разрешение симптомов АБКМ при применении ВГС

Самое частое показание для использования АКС — неэффективность / неполное разрешение симптомов АБКМ при применении ВГС в течение 2–4 нед [97]. Согласно современным требованиям, критерием эффективности лечебной смеси на основе высокогидролизованного молочного белка являются результаты клинических исследований, в которых продемонстрировано отсутствие аллергических реакций на нее у 90% детей с подтвержденным диагнозом АБКМ. В соответствии с актуальными российскими клиническими рекомендациями по ведению детей с АБКМ, если при приеме смеси на основе высокогидролизованного белка состояние не улучшается в течение 2 нед, целесообразен перевод на питание на основе аминокислот [152].

В ряде исследований была выделена определенная когорта пациентов, в которой симптомы АБКМ не купируются в полной мере на фоне применения ВГС чаще, чем у других детей. De Boissieu et al. в своем исследовании описали группу из 16 детей с не-IgE-опосредованными проявлениями АБКМ, у которых сохранялись кожные и гастроинтестинальные симптомы при использовании ВГС (на основе как полного гидролиза белков молочной сыворотки, так и казеина). При переводе пациентов на АКС у всех наблюдалось значительное улучшение в короткие сроки. При попытке повторного введения ВГС отмечался возврат симптомов [15]. В исследовании Vanderhoof et al. дети с неполным разрешением симптомов аллергии при использовании казеиновой ВГС в течение в среднем 40 дней (от 10 до 173 дней) были переведены на АКС. В результате симптомы были купированы [133]. В более позднее исследование этих же авторов было включено 30 детей 1-го года жизни, у большинства из них были не-IgE-опосредованные проявления АБКМ. Они получали ВГС не менее 2 нед до включения в исследование. На фоне применения ВГС у всех детей наблюдалась потеря массы тела, а также сохранялся хотя бы один из следующих симптомов: АтД, стул с прожилками крови, диарея, сыпь, рвота. Пациенты были переведены на АКС на 12 нед. В течение этого времени среднее значение выраженности гастроинтестинальных симптомов снизилось с 22,4 до 8,4 балла (р < 0,001), отмечена выраженная положительная динамика проявлений АтД с 32,73 до 9,04 балла (р < 0,015).

Было показано, что неэффективность ВГС чаще наблюдается при не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных реакциях и составляет в среднем около 30% [69, 132]. В среднем ВГС неэффективны у 10% детей при лечении неосложненных форм АБКМ, в тяжелых случаях в зависимости от формы АБКМ этот показатель может достигать 40% [12]. Возможными причинами аллергических реакций на ВГС могут быть наличие остаточных пептидов, а также полимеры и агрегаты, которые образуются при производстве или приготовлении смеси [40, 65, 75, 79]. Lambers et al. показали, что ВГС на основе как белков молочной сыворотки, так и казеина могут содержать и сывороточные, и казеиновые остаточные пептиды, что еще раз подтверждает нецелесообразность перехода с одной ВГС, при ее неэффективности, на другую ВГС [66]. Как в ряде международных рекомендаций (EAACI, ESPGHAN, WAO, BSACI и др.), так и в российском протоколе ведения детей с АБКМ (2016) при неэффективности ВГС в течение 2– 4 нед рекомендуется переводить ребенка на АКС [40, 79, 152].

При неэффективности / неполном разрешении симптомов АБКМ на фоне применения высокогидролизованной смеси в течение 2–4 нед показан переход на питание аминокислотной смесью.