ГЛАВА 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит — хроническое аллергическое воспалительное заболевание, в патогенезе которого участвуют как клеточные, так и IgE-опосредованные механизмы. Характерными для этой патологии являются ГЭРБ-подобные симптомы в сочетании с эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода (при отсутствии таковой в желудке и кишечнике). Среди детей распространенность ЭоЭ колеблется в пределах 0,2–43 на 100 тыс., а заболеваемость — 0,7–10 на 100 тыс./год [77].

У детей раннего возраста ключевыми симптомами ЭоЭ являются рвота, отказ от пищи и нарушение дыхания во время еды. У детей старшего возраста и взрослых заболевание, как правило, манифестирует дисфагией, застреванием пищи в пищеводе и болью в животе [77]. Диагноз можно поставить на основании эндоскопического и гистологического исследований. К характерным (но непатогномоничным) эндоскопическим признакам ЭоЭ относятся продольные борозды, белый налет (в виде мелких крупинок), кольца. В 15–20% случаев слизистая пищевода выглядит нормальной.

Окончательный диагноз может быть установлен только на основании гистологических данных. Обязательным является исследование не менее шести биоптатов (по два из нижней, средней и верхней третей пищевода). Кардинальным гистологическим критерием для постановки диагноза является наличие более 15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении. Без лечения эозинофильное воспаление приводит к ремоделированию тканей пищевода с развитием его сужения («пищевод малого калибра») и стриктурам, что требует проведения баллонной дилатации [32].

Чаще всего ЭоЭ связан с сенсибилизацией к белкам молока, пшеницы, яйца, бобовых, орехов, рыбы и морепродуктов. В связи с этим, наряду с медикаментозным лечением (например, ингибиторами протонной помпы и т.д.), обязательна элиминационная диета [54]. Вследствие отсутствия надежных тестов, позволяющих выявить сенсибилизацию к пищевым белкам в случае не-IgE-опосредованных аллергических реакций, используют эмпирическую элиминацию 6, 4 и 2 продуктов.

Если младенец находится на естественном вскармливании, элиминационная диета назначается матери. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то все клинические рекомендации указывают на необходимость применения АКС в качестве диетотерапии первой линии при ЭоЭ у детей [32, 54]. В клинических исследованиях применения АКС у детей с ЭоЭ клиническая и гистологическая ремиссия была достигнута в более чем 90% случаев [73, 86]. В проспективном исследовании Markowitz et al. подтвердили роль пищевых аллергенов в развитии ЭоЭ и показали эффективность АКС в качестве элиминационной диеты у детей. У 96% пациентов (n = 51) наблюдался значительный клинический и гистологический ответ в короткие сроки — в среднем в течение 8,5 сут [86]. Чуть позже Liacouras et al. получили сопоставимые результаты в ретроспективном исследовании (n = 160) с разрешением симптомов и нормализацией гистологической картины у 97% детей [73].

У детей с ЭоЭ аминокислотные смеси являются смесью выбора.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В совместных клинических рекомендациях Европейского и Североамериканского обществ детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN/NASPGHAN), опубликованных в 2018 г., были даны следующие определения.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — пассаж содержимого желудка в пищевод с наличием или отсутствием регургитации и рвоты.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — ГЭР, который приводит к появлению причиняющих беспокойство симптомов, влияющих на повседневную активность ребенка, и/или осложнений (эзофагита, пептической стриктуры, пищевода Барретта).

Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — ГЭРБ, не отвечающая в течение 8 нед на оптимальную терапию [110].

ГЭРБ — это одна из наиболее часто диагностируемых патологий. В западных странах распространенность ГЭРБ составляет до 20% среди взрослого населения. Ежедневные симптомы заболевания отмечают около 7% пациентов, а ежемесячные — до 40%. В целом распространенность ГЭРБ не ассоциирована с полом, тем не менее, такие осложнения, как эзофагит и пищевод Барретта, чаще регистрируются у мужчин [4]. Важно, что в России частота выявления ГЭРБ среди взрослого населения достигает 60%, кроме того, у 45–80% из них течение заболевания отягощено эзофагитом [158]. Распространенность рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями ЖКТ колеблется от 8,7 до 17% [153].

ГЭРБ относится к группе кислотозависимых заболеваний, так как соляная кислота желудка — это основной повреждающий фактор при развитии клинических симптомов и морфологических изменений. Патологический рефлюкс развивается за счет недостаточности нижнего пищеводного сфинк­тера. Таким образом, ГЭРБ — заболевание с изначальным нарушением двигательной функции ЖКТ. Основным этапом патогенеза ГЭРБ является патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. У большинства пациентов также отмечается значительное замедление восстановления рН дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса. На фоне ослабления перистальтики грудного отдела пищевода в сочетании со снижением секреции слюны нарушается клиренс пищевода [158]. У детей 1-го года жизни основными симптомами ГЭРБ являются частые регургитации и срыгивания, которые могут сопровождаться беспокойным поведением, плачем, нарушением сна и плохими прибавками в массе тела.

У детей более старшего возраста наиболее частые симптомы — изжога, боль в эпигастрии или за грудиной, рвота, реже отмечаются дисфагия и одинофагия.

Кроме того, описаны так называемые маски, или внепищеводные проявления, ГЭРБ, которые значительно затрудняют диагностику. Они включают бронхолегочный, оториноларингологический, стоматологический, кардиальный и анемический синдромы [158].

Диагноз может быть поставлен клинически при наличии типичных жалоб и отсутствии тревожных симптомов (похудение, лихорадка, сонливость, дизурия, дебют срыгиваний и рвот после 6 мес или их усиление/персистирование после года, выбухание родничка, быстрое увеличение окружности головы, микроцефалия, судороги, рецидивы рвоты фонтаном, рвота в ночное время, рвота с желчью, рвота с кровью, хроническая диарея, кровь в стуле, вздутие живота). При наличии тревожных симптомов ребенок должен быть обследован в кратчайшие сроки для исключения альтернативных диагнозов (в том числе, хирургической и неврологической патологии).

При подозрении на ГЭРБ у ребенка 1-го года жизни после тщательного анализа жалоб, осмотра и при отсутствии тревожных симптомов следует рекомендовать позиционную (постуральную) терапию и оптимизировать режим кормления (избегать перекармливания). Естественное вскармливание необходимо продолжать. Если младенец находится на искусственном вскармливании и получает смесь на основе коровьего молока, то показана диетическая коррекция и замена смеси на антирефлюксную (АРС). Применение антирефлюксной формулы значительно уменьшает частоту регургитаций. Такая тактика ведения эффективна у пациентов с умеренными срыгиваниями на ранних стадиях заболевания [30, 153].

При отсутствии положительной динамики проводят пробную безмолочную диету в течение 2–4 недель. Если ребенок находится на грудном вскармливании, мать должна исключить из своего рациона все молочные продукты. В случае искусственного вскармливания стандартная молочная или АР-смесь должна быть заменена на ВГС или АКС смесь. Эффективность последней была продемонстрирована в нескольких исследованиях. В Австралии проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Дети 1-го года жизни (всего 19 человек, средний возраст — 5 мес) с беспокойным поведением имели клиническую симптоматику ГЭРБ. Диагноз был подтвержден на основании эндоскопического исследования и 24-часовой pHметрии. Все пациенты ранее получали ВГС или АРС без эффекта. В течение 2 нед после начала кормления АКС симптомы ГЭРБ купировались. Через 3 мес при попытке введения молочной смеси у 12 детей наблюдался рецидив проявлений (р = 0,03) [52]. В исследовании с участием пациентов с ДЦП и рефрактерной ГЭРБ дети получали АКС в течение 4 нед. Всем больным было проведено эндоскопическое исследование с биопсией до и после изменения диеты. Через 4 нед применения элементной формулы у 7 из 9 пациентов отмечалось полное разрешение симптомов ГЭРБ, а также значительное улучшение эндоскопической и гистологической картины. Через 6 мес после завершения исследования при введении в рацион белковой пищи (за исключением БКМ) рецидивов заболевания отмечено не было [95].

При наличии четкой положительной динамики на фоне безмолочной диеты ее следует продолжить. При отсутствии улучшения ребенок должен быть направлен к гастроэнтерологу с целью уточнения диагноза и проведения медикаментозного лечения. Гастроэнтерологическое обследование может включать проведение эзофагогастродуоденоскопии (с гистологическим исследованием или без), 24-часовой рНметрии, 24-часового рН-импеданс-мониторинга и рентгенологического исследования с барием. В случае подтверждения диагноза или если направление к гастроэнтерологу невозможно, на 4– 8 нед назначают антисекреторный препарат (ингибитор протонной помпы или блокатор Н2- рецепторов).