Перитонит
Под перитонитом понимают воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования [160]. Общую распространенность заболевания трудно идентифицировать, так как она варьирует в зависимости от этиологической причины [68]. Тем не менее, гнойный перитонит остается одной из главных причин смерти больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОБП). По данным современных клинических рекомендаций, около 15–20% больных острой патологией ОБП, поступающих в отделения хирургии, имеют признаки местного или разлитого перитонита. Чаще всего он развивается вследствие позднего обращения за медицинской помощью пациентов с острыми хирургическими заболеваниями ОБП [160].
Перитонит может возникать в результате попадания в брюшную полость любых микроорганизмов, но для каждого из них существуют количественная характеристика и условия, которые обусловливают развитие данной патологии. Это зависит от бактерицидных и иммунных свойств брюшины. Этиологические особенности существующих форм перитонита во многом связаны с различиями источников бактериальной контаминации и этапами течения болезни. На протяжении длительного времени структура непосредственных причин перитонита остается стабильной. Среди хирургической патологии наиболее часто выделяют перфорацию полого органа. В эту группу входят пациенты с травмой органов брюшной полости, перфоративной гастродуоденальной язвой, перфорациями червеобразного отростка, кишечника и несостоятельностью желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов [160]. Исход заболевания зависит от длительности течения инфекции, локализации перфорации, а также наличия сопутствующей патологии у пациента. Доказано, что уровень смертности прямо пропорционален длительности временного промежутка между возникновением перфорации и проведением операции [126]. Перитонит чаще (до 70% случаев) развивается у мужчин. Возраст больных варьирует от нескольких месяцев до 80–90 лет и старше. В педиатрической практике наблюдаются два пика заболеваемости — в неонатальном периоде и в возрасте 5 лет [129].
В зависимости от источника инфицирования выделяют несколько типов перитонита.
Первичный перитонит развивается в результате гематогенного или лимфогенного инфицирования брюшной полости при отсутствии внутрибрюшного источника инфекции или ее транссудации из других органов.
Вторичный перитонит — наиболее частая и тяжелая форма абдоминальной инфекции, которая развивается в результате гнойно-некротических заболеваний и повреждений полых и паренхиматозных органов живота и/или осложнений в послеоперационном периоде (например, несостоятельность анастомоза) [160]. Такое течение перитонита более характерно для пожилых, тем не менее нередко встречается и в педиатрической практике [35].
Третичный перитонит характеризуется персистирующим течением инфекционного процесса и развивается спустя 48 ч после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита. В основе его патогенеза лежит контаминация брюшной полости полирезистентной нозокомиальной микрофлорой на фоне кишечной недостаточности (кишечно-брюшинная и кишечно-портальная транслокация) [160].
В педиатрической практике одной из основных причин развития перитонита у новорожденных является некротизирующий энтероколит (НЭК). Эта патология поражает, в первую очередь, недоношенных детей и крайне редко диагностируется у доношенных. Уровень смертности колеблется от 10% и может достигать 50% [141].
Независимо от возраста больного основной тактикой лечения является хирургическое вмешательство с целью устранения источника перитонита, проведения санации и дренирования брюшной полости. Тем не менее, учитывая тяжесть состояния пациента, перед оперативным вмешательством важна консервативная подготовка, включающая инфузионно-трансфузионную терапию и периоперационную антибиотикотерапию.
После успешного оперативного лечения всегда возникает вопрос об оптимальном способе нутритивной поддержки больного. Особенно это актуально в педиатрической практике. В 2015 г. был проведен опрос среди хирургов — членов Европейской ассоциации детских хирургов. В результате было выявлено, что после проведения операции по устранению перфорации кишечника большинство врачей рекомендуют продолжить вскармливание грудным молоком (77%). Тем не менее, значимое число специалистов назначают поровну (по 11,5%) как АКС, так и ВГС [142].
Важно отметить, что часто у недоношенных детей диагноз АБКМ выставляется отсрочено. В проведенном исследовании было выявлено, что увеличение частоты использования парентерального питания (ПП) у таких детей ассоциировано с более высокой распространенностью АБКМ (р < 0,001). В исследуемой группе пациентов у 9 недоношенных ранее был диагностирован НЭК. Они получили полный курс лечения по основному заболеванию. Тем не менее, после проведения необходимой терапии у всех сохранялись пищевая непереносимость, а также другие симптомы, характерные для ВЗК. При переводе детей на вскармливание АКС или ВГС удалось достичь полного купирования симптоматики [28].
У детей с перитонитом в послеоперационном периоде возможно применение АКС.