Хирургическая патология желудочно-кишечного тракта
Инициация перехода на энтеральное питание после парентерального
Под парентеральным питанием понимают назначение и доставку необходимых организму микро- и макронутриентов непосредственно в кровь, минуя ЖКТ, путем катетеризации магистральных сосудов и периферических вен [147]. В основе ПП находится проведение инфузионной терапии с целью введения жидкости и нутриентов в соответствии с потребностями организма [170].
Цель ПП — обеспечение организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.
Согласно классификации, выделяют следующие виды ПП:
- полное, которое позволяет обеспечить весь объем суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержать необходимый уровень обменных процессов;
- частичное, которое подразумевает парентеральное введение дополнительных нутриентов в случае ограничения возможностей энтерального пути их поступления;
- дополнительное — представляет собой введение отдельных нутриентов в случае увеличения потребности организма.
Кроме того, существует классификация ПП по виду венозного доступа:
- периферическое — длительность его применения рекомендуется ограничить 2 нед с использованием растворов, содержащих не более 10% глюкозы;
- центральное — используется при необходимости введения ПП сроком более 2 нед с использованием растворов, содержащих более 10% глюкозы, а также при невозможности использования периферического доступа [170].
Показаниями к назначению ПП у детей являются:
1) тотальная дисфункция ЖКТ;
2) необходимость временного исключения ЖКТ из процесса пищеварения (например, при риске расхождения швов в раннем послеоперационном периоде);
3) невозможность полного обеспечения необходимыми нутриентами и энергией, адекватным питанием перорально или с использованием энтерального зонда [147].
Длительное проведение ПП ассоциируется с развитием большого количества осложнений. Наиболее тяжелыми среди них являются различные метаболические нарушения, сепсис, тромбоз и холестатическая болезнь печени [51]. Выделяют следующие причины, обусловливающие развитие осложнений ПП [121]:
- наличие центрального венозного катетера;
- нестабильность растворов для проведения ПП;
- взаимодействие между вводимыми растворами для ПП и назначаемыми фармакологическими препаратами;
- развитие метаболических расстройств у пациента.
Помимо ПП, в хирургической и реанимационной практике активно применяется смешанная нутритивная поддержка. Смешанное искусственное питание — это комбинация ЭП и ПП в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим [170].
Парентеральная, а также смешанная нутритивная поддержка активно применяются в педиатрической практике. Дети раннего возраста значительно более чувствительны, нежели дети старшего возраста, к недостаточности питания, особенно в критических состояниях. Это объясняется их более высокими потребностями в питательных субстратах на фоне интенсивного роста. Для ПП детей рекомендовано использовать специализированные растворы аминокислот. Эти препараты максимально адаптированы по составу незаменимых аминокислот. У детей раннего возраста при использовании питательных растворов, предназначенных для взрослых, может отмечаться недостаточное поступление таких веществ, как глутамин, валин, серин, тирозин, цистеин, таурин. Доказано, что это отрицательно влияет на продолжающееся во время болезни развитие ребенка [147].
Несмотря на все положительные эффекты применения ПП, учитывая тяжесть возможных осложнений его использования, необходим как можно более ранний переход на ЭП, в тех случаях когда состояние пациента это позволяет.
Энтеральное питание — это питание, осуществляемое через желудочно-кишечный тракт. Согласно приказу Минздрава России от 05.08.2003 № 330, это вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (кишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.
Выделяют естественное и искусственное ЭП. Естественным ЭП является кормление через ротовую полость, искусственное ЭП осуществляется через желудочный или кишечный зонд.
Показаниями к применению ЭП являются [169]:
1) белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов:
2) новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка;
3) расстройства центральной нервной системы — коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса;
4) лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
5) заболевания ЖКТ — болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, заболевания печени и желчных путей;
6) питание в пред- и послеоперационном периодах;
7) травма, ожоги, острые отравления;
8) осложнения послеоперационного периода (свищи ЖКТ, сепсис, несостоятельность швов анастомозов);
9) инфекционные заболевания;
10) психические расстройства — нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия;
11) острые и хронические радиационные поражения;
12) распространенные и генерализованные формы туберкулеза с обсеменением и распадом, со значительным дефицитом массы тела, туберкулез в сочетании с ВИЧ в III Б и далее стадиях, до- и послеоперационные периоды, локальные формы туберкулеза у детей раннего возраста и в подростковом периоде.
Данные различных исследований подтверждают, что ЭП безопасно у пациентов, оперированных по поводу заболеваний органов ЖКТ. Более того, оно способно оказывать положительное влияние на течение послеоперационного периода. Было доказано, что введение ЭП в первые 24–48 ч после оперативного вмешательства на органах брюшной полости ассоциировано с уменьшением частоты возникновения осложнений (инфекционных и неинфекционных), сокращением сроков стационарного лечения и снижением стоимости лечения [174].