ГЛАВА 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Воспалительные заболевания кишечника

Болезнь Крона

Болезнь Крона (БК) — хроническое, рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным воспалением с развитием местных и системных осложнений [159].

В настоящее время этиологическая причина БК не установлена. Заболевание является мультифакториальным, в его развитии играет роль комплексное взаимодействие генетической предрасположенности, факторов окружающей среды и нарушения кишечной микробиоты, что приводит к возникновению дефектов врожденного и приобретенного иммунитета [130]. Выявлено, что при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) отмечается изменение пейзажа кишечной микробиоты, в частности снижение числа анаэробных бактерий, преимущественно типа Bacteroidetes и Firmicutes. Кроме того, пусковыми факторами у предрасположенных лиц могут являться курение, нервный стресс, дефицит витамина D, диета с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием углеводов, перенесенные кишечные инфекции, особенно C. difficile, а также прием некоторых лекарственных препаратов, например нестероидных противовоспалительных средств [44, 159].

Ежегодная заболеваемость БК в Северной Америке варьирует от 3,1 до 20,2 на 100 тыс. населения, что является одним из наиболее высоких показателей в мире. Распространенность составляет 201 на 100 тыс. человек [44]. Выявлено, что в целом частота встречаемости БК выше в северных широтах и в западных странах, однако значительно ниже в азиатском регионе. Представители европеоидной расы больше подвержены риску развития заболевания, нежели представители других рас. Пик заболеваемости регистрируется в возрасте от 20 до 40 лет, тем не менее также диагностируется и в педиатрической практике [146, 159].

В настоящее время актуальна модифицированная монреальская классификация, так называемая Парижская классификация болезни Крона, учитывающая возраст начала заболевания, локализацию поражения и характер течения [72]:

1) возраст пациента при манифестации заболевания:

• моложе 10 лет (A1a);
• 10–17 лет (A1b);
• 17–40 лет (A2);
• старше 40 лет (A3);

2) локализация:

• илеит (дистальная 1/3 подвздошной кишки +/– слепая кишка) (L1);
• колит (L2);
• илеоколит (L3);
• верхние отделы ЖКТ выше связки Трейца (L4a);
• верхние отделы ЖКТ выше связки Трейца и 1/3 подвздошной кишки;

3) течение:

• нестенозирующее, непенетрирующее (B1);
• стенозирующее (B2);
• пенетрирующее (B3);
• пенетрирующее и стенозирующее (одновременно или в разное время) (B2B3);
• перианальное поражениe (p);

4) влияние на рост:

• нет задержки роста (G0);
• задержка роста (G1).

Для диагностики БК используют следующие критерии (критерии Len­nard–Jones):

• поражение от полости рта до анального канала — хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек, пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;
• прерывистый характер поражения;
• трансмуральный характер поражения — язвы-трещины, абсцессы, свищи;
• фиброз — стриктуры;
• лимфоидная ткань (гистология) — афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;
• муцин (гистология) — нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
• наличие саркоидной гранулемы.

Диагноз БК считается достоверным при наличии трех любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком [159].

БК характеризуется наличием как кишечных, так и внекишечных проявлений. Нередки ситуации отсроченного установления диагноза, когда пациенты длительное время страдают от проявлений болезни. К наиболее частым клиническим проявлениям БК относятся хроническая диарея длительностью более 6 нед, боль в животе, снижение массы тела, наличие стула с примесью крови, лихорадка. Кроме того, могут диагностироваться перианальные абсцессы и фистулы.

До 23% пациентов имеют различные внекишечные проявления БК, в частности:

• аутоиммунные, которые связаны с активностью заболевания, — различные артропатии, поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражение слизистой оболочки (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит);
• аутоиммунные, которые не связаны с активностью заболевания, — ревматоидный артрит (серонегативный), анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит, первичный склерозирующий холангит, остеопороз, остеомаляция, псориаз;
• осложнения, обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями, — холелитиаз, стеатоз печени, стеатогепатит, тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии, амилоидоз. Установлено, что их развитие обычно ассоциировано с тяжестью патологического процесса. Данные осложнения чаще диагностируются при толстокишечной локализации БК [72].

В основе лечения БК лежат своевременное назначение лекарственных препаратов, психосоциальная поддержка и диетотерапия. При их неэффективности проводят хирургическое лечение. Выбор консервативной или хирургической тактики ведения пациента зависит от тяжести атаки, протяженности и локализации поражения ЖКТ, наличия внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктур, абсцесса, инфильтрата), длительности анамнеза заболевания, эффективности и безопасности ранее проводимой терапии и риска развития последующих осложнений БК.

Основными задачами консервативной терапии БК являются индукция и поддержание ремиссии на фоне отмены глюкокортикостероидов (ГКС), профилактика осложнений и предупреждение хирургического вмешательства.

Основными группами лекарственных препаратов для лечения БК являются средства:

• для индукции ремиссии — системные ГКС (преднизолон и метилпреднизолон), топические ГКС (будесонид), метотрексат, биологические генно-инженерные препараты — моноклональные антитела к TNF-α, для поддержания ремиссии — иммуносупрессоры (азатиоприн, меркаптопурин), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб и ведолизумаб);
• вспомогательные симптоматические средства для коррекции и профилактики дефицитных состояний.

Основными показаниями к хирургическому вмешательству при БК являются острые и хронические осложнения, неэффективность проводимой консервативной терапии, а также задержка физического развития. Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ. Невозможность радикального излечения пациентов часто приводит к повторным резекциям, что значительно увеличивает риск развития синдрома короткой кишки (СКК). Современная тактика оперативных вмешательств при БК направлена на выполнение ограниченных резекций и проведение органосохраняющих операций (стриктуропластики, дилатации стриктур и т.д.) [159].

Питание пациентов с БК играет важную роль в индукции и поддержании ремиссии. Учитывая особенность заболевания, для полноценного обеспечения энергетических, микро и макроэлементных потребностей организма в рационе больных могут быть использованы элементные формулы [43]. Их применение возможно в период обострения легкой и умеренной степени. Было установлено, что эффективность такой нутритивной поддержки у взрослых сопоставима с применением кортикостероидной терапии [144]. В педиатрической практике при обострении БК также активно используется в течение нескольких недель энтеральное питание (ЭП) с применением элементных или полимерных формул. В ряде исследований было продемонстрировано, что такая тактика ведения пациентов позволяет добиться ремиссии в 80% случаев, а также ассоциирована с более высокой степенью заживления слизистой оболочки по сравнению с терапией ГКС [103]. Однако эффективность применения специализированных формул у взрослых пациентов ниже. Точный патофизиологический механизм действия ЭП неизвестен, но наиболее вероятно, что он связан с изменением микробиоты и иммуномодулирующим эффектом [2]. Таким образом, ЭП может применяться в терапии первой линии у детей [106].

Различные исследования демонстрируют схожую эффективность использования аминокислотных и полимерных формул в лечении БК [74, 85, 106, 135]. Кроме того, такая нутритивная поддержка способствует более длительному поддержанию клинической и эндоскопической ремиссии после проведения резекции кишки [105]. Более того, у пациентов с БК на фоне лечения моноклональными антителами нередко наблюдается вторичное снижение ответа на проводимую терапию. Сопутствующая элементная диета может способствовать снижению риска развития таких эпизодов [127].

У пациентов с БК аминокислотные смеси могут быть использованы в качестве дополнительной нутритивной поддержки, в том числе, при обострениях легкой и средней степени тяжести.