ГЛАВА 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Основными группами лекарственных препаратов для лечения БК являются средства:

• для индукции ремиссии — системные ГКС (преднизолон и метилпреднизолон), топические ГКС (будесонид), метотрексат, биологические генно-инженерные препараты — моноклональные антитела к TNF-α, для поддержания ремиссии — иммуносупрессоры (азатиоприн, меркаптопурин), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб и ведолизумаб);
• вспомогательные симптоматические средства для коррекции и профилактики дефицитных состояний.

Основными показаниями к хирургическому вмешательству при БК являются острые и хронические осложнения, неэффективность проводимой консервативной терапии, а также задержка физического развития. Большинство пациентов с БК в течение жизни переносят хотя бы одно оперативное вмешательство на ЖКТ. Невозможность радикального излечения пациентов часто приводит к повторным резекциям, что значительно увеличивает риск развития синдрома короткой кишки (СКК). Современная тактика оперативных вмешательств при БК направлена на выполнение ограниченных резекций и проведение органосохраняющих операций (стриктуропластики, дилатации стриктур и т.д.) [159].

Питание пациентов с БК играет важную роль в индукции и поддержании ремиссии. Учитывая особенность заболевания, для полноценного обеспечения энергетических, микро и макроэлементных потребностей организма в рационе больных могут быть использованы элементные формулы [43]. Их применение возможно в период обострения легкой и умеренной степени. Было установлено, что эффективность такой нутритивной поддержки у взрослых сопоставима с применением кортикостероидной терапии [144]. В педиатрической практике при обострении БК также активно используется в течение нескольких недель энтеральное питание (ЭП) с применением элементных или полимерных формул. В ряде исследований было продемонстрировано, что такая тактика ведения пациентов позволяет добиться ремиссии в 80% случаев, а также ассоциирована с более высокой степенью заживления слизистой оболочки по сравнению с терапией ГКС [103]. Однако эффективность применения специализированных формул у взрослых пациентов ниже. Точный патофизиологический механизм действия ЭП неизвестен, но наиболее вероятно, что он связан с изменением микробиоты и иммуномодулирующим эффектом [2]. Таким образом, ЭП может применяться в терапии первой линии у детей [106].

Различные исследования демонстрируют схожую эффективность использования аминокислотных и полимерных формул в лечении БК [74, 85, 106, 135]. Кроме того, такая нутритивная поддержка способствует более длительному поддержанию клинической и эндоскопической ремиссии после проведения резекции кишки [105]. Более того, у пациентов с БК на фоне лечения моноклональными антителами нередко наблюдается вторичное снижение ответа на проводимую терапию. Сопутствующая элементная диета может способствовать снижению риска развития таких эпизодов [127].

У пациентов с БК аминокислотные смеси могут быть использованы в качестве дополнительной нутритивной поддержки, в том числе, при обострениях легкой и средней степени тяжести.

Язвенный колит

Язвенный колит (ЯК) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения непрерывно от прямой кишки в проксимальном направлении [154].

В настоящее время этиология ЯК не установлена. Данная патология развивается у генетически предрасположенных лиц в результате нарушения регуляторных механизмов иммунной системы слизистой оболочки кишечника в сочетании с влиянием внешних факторов окружающей среды. Отмечается ежегодное увеличение заболеваемости ВЗК. Пик наблюдается в возрасте от 20 до 30 лет. Заболеваемость ЯК у детей колеблется от 1 до 4 случаев на 100 тыс. жителей в Северной Америке и Европе, что составляет приблизительно 15–20% от больных ЯК всех возрастов. В странах Запада ВЗК чаще встречается среди женщин, но, например, в Японии превалируют больные мужского пола [88, 154].

При ЯК воспаление обычно ограничивается слизистой оболочкой и носит диффузный характер. Исключение составляет развитие острого тяжелого колита. При ЯК у детей поражается толстая кишка (панколит). Тонкая кишка может вовлекаться в процесс в случае развития ретроградного илеита [154].

Общепринятой является Парижская классификация язвенного колита [72]: 

1) по локализации:

• язвенный проктит (E1);
• левосторонний ЯК (ниже селезеночного изгиба) (E2);
• распространенный колит (ниже печеночного изгиба) (E3);
• панколит (выше печеночного изгиба) (E4);

2) по тяжести:

• тяжелого течения никогда не было (S0);
• тяжелое течение когда-либо было (S1) (PUCAI ≥ 65).

Активность заболевания определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, устойчивостью к лечению, в особенности развитием стероидозависимости и стероидорезистентности. Для правильной формулировки диагноза и выбора тактики лечения и контроля эффективности проводимой терапии необходимо определять тяжесть текущего обострения (атаки). Для этого используют педиатрический индекс активности ЯК — Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК. Данный индекс учитывает наличие болей в животе, ректального кровотечения, консистенцию стула и его частоту за последние 24 ч, дефекацию в ночное время и ежедневную активность [154].

Для классификации ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют:

• стероидорезистентность — характеризуется сохранением активности заболевания, несмотря на пероральный прием адекватной дозы ГКС (в течение 7–14 дней);
• стероидозависимость — определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 мес после полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14–16 нед.

В течении заболевания выделяют следующие фазы:

• клиническая ремиссия — отсутствие клинических симптомов заболевания и воспалительной активности по результатам лабораторных исследований крови (PUCAI < 10 баллов);
• клинико-эндоскопическая (или полная) ремиссия — наличие клинической ремиссии и полное заживление слизистой оболочки;
• обострение — появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.

Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. С целью подтверждения диагноза пациентам проводится колоноскопия с илеоскопией. Несмотря на отсутствие специфических признаков ЯК, наиболее характерно непрерывное воспаление, которое ограничивается слизистой оболочкой. Чаще всего оно начинается в прямой кишке, распространяется в проксимальном направлении и имеет четко выраженную границу. Во время проведения колоноскопии при активном ЯК характерны выделение крови при контакте с эндоскопом, отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений [155].

Поскольку различные обнаруживаемые проявления в отдельности могут не соответствовать ЯК, при диагностике ВЗК у детей важно выполнить полную илеоколоноскопию и эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ с серийной биопсией. У пациентов с острым тяжелым колитом диагностическая сигмоскопия может использоваться в качестве первого исследования для оценки состояния, однако в дальнейшем следует провести контрольную колоноскопию. При первичной постановке или в случае сомнений в существующем диагнозе рекомендуется обязательное проведение биопсии слизистой оболочки толстой кишки.

Выделяют следующие микроскопические признаки ЯК:

• нарушение архитектоники — разветвленность и разнонаправленность крипт, появление крипт разного диаметра, уменьшение их плотности, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки;
• «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки;
• уменьшение числа бокаловидных клеток;
• базальный плазмоцитоз;
• инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
• наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень выраженности воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки [154].

Тактика лечения пациентов при ЯК включает назначение медикаментозной терапии, хирургическое лечение, психосоциальную реабилитацию и специально подобранную диету. Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [155].