Язвенный колит
Язвенный колит (ЯК) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения непрерывно от прямой кишки в проксимальном направлении [154].
В настоящее время этиология ЯК не установлена. Данная патология развивается у генетически предрасположенных лиц в результате нарушения регуляторных механизмов иммунной системы слизистой оболочки кишечника в сочетании с влиянием внешних факторов окружающей среды. Отмечается ежегодное увеличение заболеваемости ВЗК. Пик наблюдается в возрасте от 20 до 30 лет. Заболеваемость ЯК у детей колеблется от 1 до 4 случаев на 100 тыс. жителей в Северной Америке и Европе, что составляет приблизительно 15–20% от больных ЯК всех возрастов. В странах Запада ВЗК чаще встречается среди женщин, но, например, в Японии превалируют больные мужского пола [88, 154].
При ЯК воспаление обычно ограничивается слизистой оболочкой и носит диффузный характер. Исключение составляет развитие острого тяжелого колита. При ЯК у детей поражается толстая кишка (панколит). Тонкая кишка может вовлекаться в процесс в случае развития ретроградного илеита [154].
Общепринятой является Парижская классификация язвенного колита [72]:
1) по локализации:
- язвенный проктит (E1);
- левосторонний ЯК (ниже селезеночного изгиба) (E2);
- распространенный колит (ниже печеночного изгиба) (E3);
- панколит (выше печеночного изгиба) (E4);
2) по тяжести:
- тяжелого течения никогда не было (S0);
- тяжелое течение когда-либо было (S1) (PUCAI ≥ 65).
Активность заболевания определяется тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, устойчивостью к лечению, в особенности развитием стероидозависимости и стероидорезистентности. Для правильной формулировки диагноза и выбора тактики лечения и контроля эффективности проводимой терапии необходимо определять тяжесть текущего обострения (атаки). Для этого используют педиатрический индекс активности ЯК — Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК. Данный индекс учитывает наличие болей в животе, ректального кровотечения, консистенцию стула и его частоту за последние 24 ч, дефекацию в ночное время и ежедневную активность [154].
Для классификации ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию выделяют:
- стероидорезистентность — характеризуется сохранением активности заболевания, несмотря на пероральный прием адекватной дозы ГКС (в течение 7–14 дней);
- стероидозависимость — определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 мес после полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14–16 нед.
В течении заболевания выделяют следующие фазы:
- клиническая ремиссия — отсутствие клинических симптомов заболевания и воспалительной активности по результатам лабораторных исследований крови (PUCAI < 10 баллов);
- клинико-эндоскопическая (или полная) ремиссия — наличие клинической ремиссии и полное заживление слизистой оболочки;
- обострение — появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.
Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. С целью подтверждения диагноза пациентам проводится колоноскопия с илеоскопией. Несмотря на отсутствие специфических признаков ЯК, наиболее характерно непрерывное воспаление, которое ограничивается слизистой оболочкой. Чаще всего оно начинается в прямой кишке, распространяется в проксимальном направлении и имеет четко выраженную границу. Во время проведения колоноскопии при активном ЯК характерны выделение крови при контакте с эндоскопом, отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений [155].
Поскольку различные обнаруживаемые проявления в отдельности могут не соответствовать ЯК, при диагностике ВЗК у детей важно выполнить полную илеоколоноскопию и эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ с серийной биопсией. У пациентов с острым тяжелым колитом диагностическая сигмоскопия может использоваться в качестве первого исследования для оценки состояния, однако в дальнейшем следует провести контрольную колоноскопию. При первичной постановке или в случае сомнений в существующем диагнозе рекомендуется обязательное проведение биопсии слизистой оболочки толстой кишки.
Выделяют следующие микроскопические признаки ЯК:
- нарушение архитектоники — разветвленность и разнонаправленность крипт, появление крипт разного диаметра, уменьшение их плотности, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки;
- «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки;
- уменьшение числа бокаловидных клеток;
- базальный плазмоцитоз;
- инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
- наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень выраженности воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки [154].
Тактика лечения пациентов при ЯК включает назначение медикаментозной терапии, хирургическое лечение, психосоциальную реабилитацию и специально подобранную диету. Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [155].