ГЛАВА 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

В послеоперационный период в организме ребенка развивается значительный дефицит заменимых и незаменимых аминокислот за счет значимого увеличения потребности на фоне активных процессов репарации. Для восполнения этой недостаточности возможно использование различных полисубстратных смесей промышленного производства.

Для нутритивной поддержки используются следующие категории формул:

• стандартные смеси (полимерные, на основе цельного молочного белка или изолята соевого протеина);
• полуэлементные смеси (на основе гидролизатов белка);
• элементные формулы (на основе смеси различных аминокислот);
• смеси специального назначения (направленные на стимуляцию иммунного ответа, нормализацию метаболизма и т.д.);
• специальные пищевые модули (белковые, жировые, углеводные).

Выбор смеси для ЭП у детей зависит от возраста и должен учитывать энергетические потребности растущего организма. Для детей 1-го года жизни рекомендуемая энергетическая ценность составляет не менее 0,67 ккал/мл, старше 1 года — должна повышаться до 1 ккал/мл. Важными характеристиками являются низкое содержание лактозы или ее полное отсутствие, осмолярность в пределах 300 мосмоль/л, а также вязкость, позволяющая смеси свободно проходить через зонд [145]. При выборе питательной смеси необходимо не только обращать внимание на полноценный состав, но и учитывать нарушения метаболизма, обусловленные основным заболеванием. Формула должна легко усваиваться в ЖКТ и не усиливать кишечную перистальтику [164].

В настоящее время остается актуальной проблема перехода с полного ПП на ЭП. Одной из возможных стратегий является использование АКС и ВГС. Ряд клинических исследований подтверждает эффективность применения полуэлементных и элементных формул в переходном периоде от ПП к ЭП. ВГС содержат значительно меньшее количество антигенных детерминант по сравнению с цельным белком, а АКС полностью лишены белковых фрагментов, что также обусловливает их использование при ПА. Более того, данные формулы способствуют лучшему всасыванию питательных веществ при нарушении функции ЖКТ в раннем послеоперационном периоде [171].

В исследовании, проведенном в группе детей с сочетанной травмой в возрасте от 5 мес до 13 лет, все пациенты получали ВГС с 3–5-х сут, начиная с 10–20% от стандартного разведения с постепенным увеличением концентрации до нормальной в течение 7 дней. В дальнейшем, к 14-му дню, был выполнен переход на смесь, содержащую цельный белок. В результате ни у кого из участников исследования не было отмечено диспептических явлений [148].

В рандомизированном исследовании с участием 102 пациентов после лапароскопической колэктомии была изучена возможность применения элементной формулы за сутки до операции и в первые три дня послеоперационного периода по сравнению со стандартной схемой. Было выявлено, что использование элементной питательной смеси достоверно ускорило достижение адекватного объема ЭП (p = 0,034), а также способствовало более быстрому восстановлению моторной функции ЖКТ и дефекации (p = 0,005) [118].

Аминокислотные смеси могут быть рекомендованы к использованию в период перехода с парентерального на энтеральное питание.

Перитонит

Под перитонитом понимают воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования [160]. Общую распространенность заболевания трудно идентифицировать, так как она варьирует в зависимости от этиологической причины [68]. Тем не менее, гнойный перитонит остается одной из главных причин смерти больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОБП). По данным современных клинических рекомендаций, около 15–20% больных острой патологией ОБП, поступающих в отделения хирургии, имеют признаки местного или разлитого перитонита. Чаще всего он развивается вследствие позднего обращения за медицинской помощью пациентов с острыми хирургическими заболеваниями ОБП [160].

Перитонит может возникать в результате попадания в брюшную полость любых микроорганизмов, но для каждого из них существуют количественная характеристика и условия, которые обусловливают развитие данной патологии. Это зависит от бактерицидных и иммунных свойств брюшины. Этиологические особенности существующих форм перитонита во многом связаны с различиями источников бактериальной контаминации и этапами течения болезни. На протяжении длительного времени структура непосредственных причин перитонита остается стабильной. Среди хирургической патологии наиболее часто выделяют перфорацию полого органа. В эту группу входят пациенты с травмой органов брюшной полости, перфоративной гастродуоденальной язвой, перфорациями червеобразного отростка, кишечника и несостоятельностью желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов [160]. Исход заболевания зависит от длительности течения инфекции, локализации перфорации, а также наличия сопутствующей патологии у пациента. Доказано, что уровень смертности прямо пропорционален длительности временного промежутка между возникновением перфорации и проведением операции [126]. Перитонит чаще (до 70% случаев) развивается у мужчин. Возраст больных варьирует от нескольких месяцев до 80–90 лет и старше. В педиатрической практике наблюдаются два пика заболеваемости — в неонатальном периоде и в возрасте 5 лет [129].

В зависимости от источника инфицирования выделяют несколько типов перитонита.

Первичный перитонит развивается в результате гематогенного или лимфогенного инфицирования брюшной полости при отсутствии внутрибрюшного источника инфекции или ее транссудации из других органов.

Вторичный перитонит — наиболее частая и тяжелая форма абдоминальной инфекции, которая развивается в результате гнойно-некротических заболеваний и повреждений полых и паренхиматозных органов живота и/или осложнений в послеоперационном периоде (например, несостоятельность анастомоза) [160]. Такое течение перитонита более характерно для пожилых, тем не менее нередко встречается и в педиатрической практике [35].

Третичный перитонит характеризуется персистирующим течением инфекционного процесса и развивается спустя 48 ч после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита. В основе его патогенеза лежит контаминация брюшной полости полирезистентной нозокомиальной микрофлорой на фоне кишечной недостаточности (кишечно-брюшинная и кишечно-портальная транслокация) [160].

В педиатрической практике одной из основных причин развития перитонита у новорожденных является некротизирующий энтероколит (НЭК). Эта патология поражает, в первую очередь, недоношенных детей и крайне редко диагностируется у доношенных. Уровень смертности колеблется от 10% и может достигать 50% [141].

Независимо от возраста больного основной тактикой лечения является хирургическое вмешательство с целью устранения источника перитонита, проведения санации и дренирования брюшной полости. Тем не менее, учитывая тяжесть состояния пациента, перед оперативным вмешательством важна консервативная подготовка, включающая инфузионно-трансфузионную терапию и периоперационную антибиотикотерапию.

После успешного оперативного лечения всегда возникает вопрос об оптимальном способе нутритивной поддержки больного. Особенно это актуально в педиатрической практике. В 2015 г. был проведен опрос среди хирургов — членов Европейской ассоциации детских хирургов. В результате было выявлено, что после проведения операции по устранению перфорации кишечника большинство врачей рекомендуют продолжить вскармливание грудным молоком (77%). Тем не менее, значимое число специалистов назначают поровну (по 11,5%) как АКС, так и ВГС [142].

Важно отметить, что часто у недоношенных детей диагноз АБКМ выставляется отсрочено. В проведенном исследовании было выявлено, что увеличение частоты использования парентерального питания (ПП) у таких детей ассоциировано с более высокой распространенностью АБКМ (р < 0,001). В исследуемой группе пациентов у 9 недоношенных ранее был диагностирован НЭК. Они получили полный курс лечения по основному заболеванию. Тем не менее, после проведения необходимой терапии у всех сохранялись пищевая непереносимость, а также другие симптомы, характерные для ВЗК. При переводе детей на вскармливание АКС или ВГС удалось достичь полного купирования симптоматики [28].

У детей с перитонитом в послеоперационном периоде возможно применение АКС.