Хронический панкреатит
Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение ее функции [151].
Заболеваемость хроническим панкреатитом в мире ежегодно варьирует от 15 до 45 на 100 тыс. человек. Вероятность рецидива заболевания после первого эпизода составляет около 20%. Кроме того, при наличии хотя бы одного повторного эпизода в 35% случаев наблюдается дальнейшее прогрессирование патологии. Глобальная распространенность хронического панкреатита, по данным различных источников, составляет от 13 до 52 случаев на 100 тыс. населения [82]. В России этот показатель неоднороден и достигает 50 случаев на 100 тыс. [151].
В современных международных рекомендация для характеристики хронического панкреатита применятся этиологическая классификация TIGAR-O (Toxic-meta-bolic — токсико-метаболический, Idiopathic — идиопатический, Genetic — наследственный, Autoimmune — аутоиммунный, Recurrent and severe acute pancreatitis — рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит или Obstructive — обструктивный), версия 2 (краткая) [138]:
1) токсический/метаболический (связанный с употреблением алкоголя, табакокурением и т.д.);
2) идиопатический:
- раннего начала (до 35 лет);
- позднего начала (старше 35 лет);
3) наследственный:
- вероятный (при невозможности генетического тестирования);
- аутосомно-доминантный (менделевский тип наследования);
- аутосомно-рецессивный (менделевский тип наследования);
- сложное наследование (неменделевское наследование);
- наличие генов-модификаторов;
- гипертриглицеридемия;
4) аутоиммунный:
- аутоиммунный ХП в рамках системного IgG4-ассоциированного заболевания, тип 1;
- изолированный аутоиммунный ХП, тип 2;
5) ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:
- острый панкреатит (единичный эпизод, включая дату диагностики);
- острый панкреатит внепанкреатической этиологии;
- рецидивирующий острый панкреатит;
6) обструктивный:
- расщепленная ПЖ;
- ампулярный стеноз;
- наличие камней вирсунгова протока;
- кальцинаты ПЖ;
- обструкция протока объемными образованиями.
Первичными клиническими проявления ХП являются боль в животе и признаки недостаточности ее функции. Важно, что боль — основной симптом ХП. Обычно она локализуется в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Отмечается ее усиление после приема пищи и, наоборот, уменьшение в положении сидя или при наклоне вперед [151]. Было доказано, что качество жизни больных ХП значительно снижается в зависимости от частоты и интенсивности эпизодов боли [36]. Тем не менее, до 20% пациентов имеют так называемый безболевой панкреатит. Классические болевые приступы могут быть рецидивирующими (тип A — непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов) или постоянными (тип B — более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1–2 мес). Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ возникает только при снижении ее функциональной активности более чем на 90%. Первыми признаками нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, которые могут усугубляться по мере прогрессирования заболевания. До 50% пациентов с ХП отмечают потерю массы тела. Часто также развивается мальабсорбция жирорастворимых витаминов, витамина B12, однако клинические проявления гиповитаминозов отмечаются редко [151].
Нарушение толерантности к глюкозе со временем развивается у 70% пациентов с ХП. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности постепенно повышается через 10 лет после дебюта заболевания [151]. Распространенность панкреатогенного сахарного диабета (СД) варьирует от 25 до 80% и в настоящее время, согласно международным публикациям, классифицируется как СД 3-го типа. Он отличается от диабета 1-го и 2-го типов более высоким риском развития эпизодов гипогликемии. Кроме того, часто развиваются такие осложнения, как макро/микроангиопатия, ретинопатия (37%), нефропатия (29%) и нейропатия. К сожалению, в настоящий момент недостаточно достоверных данных об их распространенности [49].
В течении панкреатита выделяют четыре стадии:
- I — преклиническая: характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания. Тем не менее, при рутинном обследовании выявляют характерные для ХП изменения данных компьютерной томографии (КТ) или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ);
- II — начальные проявления: отличается частыми обострениями ХП, которые могут ошибочно расцениваться как острый панкреатит. Постепенно рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика персистирует в межприступный период. Продолжительность этой стадии — от 4 до 7 лет;
- III — стадия персистирующего болевого синдрома. Пациенты значительно уменьшают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Развиваются симптомы экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности;
- IV — стадия яркой клинической симптоматики. Характерно развитие атрофии ПЖ, а также нарастание экзокринной и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и симптомами СД. Острые приступы заболевания прекращаются, интенсивность болевого синдрома снижается. В тяжелых случаях развиваются системные осложнения ХП и рак ПЖ.
Диагноз ХП выставляется на основании клинической картины, а также проведения таких вспомогательных методов исследования, как КТ, эндоскопическое ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная панкреатохолангиография [151].