ГЛАВА 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Имеются также многообещающие сведения об ускорении перехода с ПП на ЭП у пациентов с СКК на фоне использования АКС [48]. Эти данные были подтверждены в ретроспективном исследовании под руководством Andorsky et al., продемонстрировавших, что питание детей с СКК грудным молоком или АКС было связано с более коротким периодом ПП, также как с большей длиной резидуального тонкого кишечника и процентом калорий, поступивших энтерально в течение 6 нед после хирургического вмешательства. Авторами было сделано заключение, что, несмотря на то что остаточная длина тонкого кишечника остается важным предиктором длительности ПП у детей с СКК, другие факторы, такие как кормление грудным молоком или АКС, также могут играть положительную роль в кишечной адаптации [3].

В проспективном клиническом исследовании с участием детей с СКК в возрасте от 2 мес до 17 лет также была подтверждена эффективность АКС при переходе с ПП на ЭП. Через 4 нед применения формулы на основе аминокислот у всех детей отмечались прибавка массы тела p < 0,0001), а также удовлетворительные показатели основных биохимических параметров. В ходе исследования не было отмечено никаких нежелательных реакций [125].

Результаты клинического исследования под руководством Bines et al. также показали, что у детей с СКК, нуждающихся в длительном ПП, на фоне применения АКС сократилась длительность пребывания в стационаре (в среднем с 198 до 98 койко-дней/год), уменьшилось количество случаев бактериального сепсиса — подтвержденного (в среднем с 4,3 до 3,3 эпизодов в год) и вероятного (в среднем с 6,5 до 4 эпизодов в год), сократилась частота инфицирования центрального венозного катетера (в среднем с 2,5 до 1,5 эпизода в год). Кроме того, значительно уменьшилась кишечная проницаемость для лактулозы (с 69 до 2,7%), у всех пациентов увеличился уровень дисахаридаз. Клиническое улучшение отражалось в улучшении параметров функционирования кишечника. Результаты исследования свидетельствуют, что применение АКС улучшает переносимость ЭП и позволяет прекратить ПП у детей с СКК, которым оно ранее требовалось длительно. Авторами были сделаны выводы, что смеси на основе аминокислот являются оптимальным выбором ЭП у детей с СКК и непереносимостью грудного молока [10].

Представленные в научной литературе клинические случаи показали, что у детей с ультракороткой кишкой применение АКС позволяет достаточно быстро уйти от ПП. У детей с СКК применение данной формулы сокращает продолжительность ПП, уменьшает количество осложнений, улучшает качество жизни пациентов, а также снижает затраты на лечение [48]. Более быстрая адаптация ЖКТ при применении АКС позволяет снизить риск развития обусловленных ПП тяжелых септических осложнений: тромбофлебита, легочных эмболий, эндокардита, связанных с необходимостью катетеризации центральных вен. Кроме того, проведение ПП требует строгого соблюдения стерильности и скорости введения ингредиентов, что сопряжено с определенными техническими трудностями и осложнениями, обусловленными потребностью в центральном венозном доступе: риском жировой эмболии при использовании жировых эмульсий, осмотического диуреза при использовании высококонцентрированных растворов, refeeding-синдрома [27].

Более того, применение ПП может приводить к нежелательному исходу и таким тяжелым осложнениям, как холестаз и нарушения функции печени [38].

Помимо подтвержденной эффективности применения АКС для терапии непосредственно рассматриваемого патологического синдрома, в различных клинических исследованиях были также описаны случаи развития АБКМ у детей на фоне сопутствующего СКК. Все симптомы аллергии были купированы на фоне использования АКС и ВГС. Питание данными формулами не ухудшило течение основного заболевания [34]. В проведенном в США исследовании среди детей с хронической диареей (13 из 19 детей страдали СКК) было отмечено значительное улучшение антропометрических показателей на фоне применения именно АКС. Кроме того, большинство пациентов, которые ранее дополнительно получали ПП, уменьшили его объем на фоне использования формулы на основе аминокислот [19].

У детей с синдромом короткой кишки АКС могут быть использованы как в период перехода с ПП на ЭП, так и в качестве питательной смеси при непереносимости грудного молока или при наличии сопутствующей аллергии к БКМ.

Хроническая гастроинтестинальная фистула

Свищ (фистула) — это аномальное анатомическое сообщение между двумя эпителизированными отверстиями, которое обычно формируется между кишечником и другим полым органом или поверхностью кожи. Выделяют наружные и внутренние кишечные свищи. Вне зависимости от локализации любая фистула имеет внутреннее отверстие в стенке кишки и канал. Внутренние свищи заканчиваются вторым внутренним отверстием или слепо — в ограниченной полости (например, абсцессе). Наружные фистулы имеют наружное отверстие на поверхности кожных покровов или в полости раны.

Хроническая гастроинтестинальная фистула — это осложнение, возникающее в результате воспалительных заболеваний, злокачественных новообразований или после оперативного лечения [139]. До 85% свищей развиваются вследствие хирургического вмешательства в абдоминальной области. Еще одной частой причиной их формирования является болезнь Крона — до 15% в этиологической структуре свищей и 50% среди фистул, возникших не в результате оперативных вмешательств [163].

Тактика ведения пациентов (консервативная или оперативная) зависит от многих факторов, тем не менее, абсолютное большинство больных нуждаются в экстренном или отсроченном хирургическом лечении. При проведении оперативного вмешательства осуществляют разъединение органов, а также резецируют участки, в которых локализуется свищ [162]. На современном этапе предпочтение часто отдается различным способам эндоскопического лечения: установке стента, клипированию, наложению швов, использованию хирургического клея и т.д. [139].

Несмотря на приоритет хирургического лечения, адекватная нутритивная поддержка пациентов является важным компонентом терапии. Она включает в себя как ЭП, так и ПП, выбор обусловливают тяжесть состояния пациента и локализация фистулы.

Если свищ сообщается с поджелудочной железой, тощей, подвздошной кишкой, проксимальной частью тонкой кишки, а также является «высокопродуктивным», то обычно используют парентеральное питание. Если присутствует сообщение с пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой, дистальной частью подвздошной кишки или толстой кишкой, рекомендовано, в первую очередь, энтеральное питание [173]. Часто больные получают комбинированно оба типа нутритивной поддержки, так как исключительно энтеральное питание в большинстве случаев не позволяет полностью обеспечить суточную потребность в микро- и макроэлементах [163].

Для проведения полноценного ЭП в клинической практике используют специализированные элементные смеси, содержащие аминокислоты, жирные кислоты и сахара, а также различные микроэлементы [131].

Аминокислотные смеси могут быть использованы в качестве дополнительной нутритивной поддержки у больных с хронической гастроинтестинальной фистулой.