ГЛАВА 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Хроническая гастроинтестинальная фистула

Свищ (фистула) — это аномальное анатомическое сообщение между двумя эпителизированными отверстиями, которое обычно формируется между кишечником и другим полым органом или поверхностью кожи. Выделяют наружные и внутренние кишечные свищи. Вне зависимости от локализации любая фистула имеет внутреннее отверстие в стенке кишки и канал. Внутренние свищи заканчиваются вторым внутренним отверстием или слепо — в ограниченной полости (например, абсцессе). Наружные фистулы имеют наружное отверстие на поверхности кожных покровов или в полости раны.

Хроническая гастроинтестинальная фистула — это осложнение, возникающее в результате воспалительных заболеваний, злокачественных новообразований или после оперативного лечения [139]. До 85% свищей развиваются вследствие хирургического вмешательства в абдоминальной области. Еще одной частой причиной их формирования является болезнь Крона — до 15% в этиологической структуре свищей и 50% среди фистул, возникших не в результате оперативных вмешательств [163].

Тактика ведения пациентов (консервативная или оперативная) зависит от многих факторов, тем не менее, абсолютное большинство больных нуждаются в экстренном или отсроченном хирургическом лечении. При проведении оперативного вмешательства осуществляют разъединение органов, а также резецируют участки, в которых локализуется свищ [162]. На современном этапе предпочтение часто отдается различным способам эндоскопического лечения: установке стента, клипированию, наложению швов, использованию хирургического клея и т.д. [139].

Несмотря на приоритет хирургического лечения, адекватная нутритивная поддержка пациентов является важным компонентом терапии. Она включает в себя как ЭП, так и ПП, выбор обусловливают тяжесть состояния пациента и локализация фистулы.

Если свищ сообщается с поджелудочной железой, тощей, подвздошной кишкой, проксимальной частью тонкой кишки, а также является «высокопродуктивным», то обычно используют парентеральное питание. Если присутствует сообщение с пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой, дистальной частью подвздошной кишки или толстой кишкой, рекомендовано, в первую очередь, энтеральное питание [173]. Часто больные получают комбинированно оба типа нутритивной поддержки, так как исключительно энтеральное питание в большинстве случаев не позволяет полностью обеспечить суточную потребность в микро- и макроэлементах [163].

Для проведения полноценного ЭП в клинической практике используют специализированные элементные смеси, содержащие аминокислоты, жирные кислоты и сахара, а также различные микроэлементы [131].

Аминокислотные смеси могут быть использованы в качестве дополнительной нутритивной поддержки у больных с хронической гастроинтестинальной фистулой.

Пострезекционный синдром

Пострезекционный синдром (ПРС) развивается после различных хирургических вмешательств в абдоминальной области. Наиболее частыми причинами являются:

• резекция пилорического, антрального отделов и большей части тела желудка, что приводит к нарушению резервуарной, секреторной, моторно-эвакуаторной и эндокринной функций желудка, а также желудочного этапа пищеварения:
• выключение двенадцатиперстной кишки (обычно при резекции по методу Бильрот II), что часто способствует десинхронизации поступления пищи и выделения пищеварительных ферментов, нарушению кишечного этапа пищеварения и нейрогуморальной регуляции органов желудочно-кишечного тракта;
• парасимпатическая денервация культи желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и ПЖ.

Все клинические проявления ПРС можно классифицировать на три группы: 1) функциональные, 2) механические и 3) органические. Первую группу составляют проявления демпинг-синдрома, гипогликемический синдром (или поздний демпинг-синдром), агастральная астения, диарея; вторую — синдромы «порочного круга», «приводящей петли» (острый и хронический), стеноз гастроэнтероанастомоза; третью — рецидив язвы, желудочно-кишечная фистула, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, рак культи.

После резекции желудка наиболее часто наблюдаются функциональные расстройства. Они отмечаются у 50–80% больных в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном послеоперационном периоде их частота снижается и достигает 30% легкой степени и до 15% тяжелой и средней степеней [162]. Кроме того, выявлено, что около 30% оперированных пациентов страдают рефлюкс-эзофагитом, нарушением аппетита, демпинг-синдромом, гипогликемией, дисфагией, а также расстройством стула. По мере увеличения сроков с момента оперативного вмешательства клиническая симптоматика угасает. Тем не менее, ПРС значительно ухудшает качество жизни больных, снижает работоспособность, нередко приводит к инвалидизации [167].

Профилактика пострезекционных расстройств сводится к своевременному переходу от медикаментозной терапии к хирургическому лечению до развития тяжелых осложнений и к выбору оптимальных патогенетически обоснованных методов операции. Такая тактика позволяет сохранить высокое качество жизни большинства оперированных больных в отдаленные сроки после хирургического лечения [162]. При этом именно рациональная нутритивная поддержка способствует более быстрому восстановлению метаболических нарушений, а также нормализации иммунного ответа. Согласно данным современных исследований, в питании хирургических больных необходимо обеспечить сбалансированное содержание таких аминокислот, как глутамин и аргинин, а также омега-3 ПНЖК и нуклеотидов. Использование питательных формул с соответствующим составом рекомендовано для применения в абдоминальной хирургии в течение 5–7 дней до и после проведения оперативного вмешательства [116]. В исследовании Zhao et al. было подтверждено, что использование обогащенной аргинином формулы у пациентов, перенесших операцию по поводу рака желудка, способствовало достоверному увеличению общего уровня выживаемости в послеоперационном периоде [143].

Аминокислотные смеси могут быть использованы коротким курсом (5–7 дней) в качестве дополнительной нутритивной поддержки у больных с ПРС в преди постоперационном периодах.