ЛЕЧЕНИЕ

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при МПС I

Целью ТГСК при МПС IН (синдром Гурлер) является улучшение нейрокогнитивного статуса пациента посредством коррекции недостаточности фермента α-L– идуронидазы в ЦНС.

Впервые в мире успешная ТГСК пациенту с синдромом Гурлер была проведена в 1980 г. В настоящее время выполнено более 600 ТГСК, за период с 2000 по 2017 годы – 470 ТГСК. Впервые в России ТГСК пациенту с диагнозом МПС I типа была выполнена в 2004 году в отделении трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы (РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ).

Существует прямая корреляция между возрастом пациента на момент ТГСК и возможностью дальнейшего нормального развития его центральной нервной системы (нейрокогнитивное и интеллектуальное развитие). Возраст проведения ТГСК до 9 месяцев жизни ассоциирован с наилучшими результатами (больные МПС показывают нормальное когнитивное развитие). Проведение ТГСК в возрасте до 2-х лет позволяет ожидать улучшения когнитивной функции, рецептивной и экспрессивной речи, а также адаптивного поведения больных с МПС.

В последние годы общая выживаемость пациентов с МПС IН после проведенной ТГСК значительно увеличилась с 60,8% до 85,2%. Проведение ТГСК от родственного HLA 10/10 совместимого донора показывает лучшие результаты. Применение миелоаблативных бусульфан-содержащих режимов кондиционирования снижает риск отторжения трансплантата и персистенции смешанного химеризма, а также обеспечивает так называемый ЦНС-«engraftment» – дифференциацию гемопоэтических клеток в клетки глии с последующим синтезом недостающего фермента в ЦНС и скорую коррекцию неврологического статуса у пациентов с синдромом Гурлер.

Клиническая эффективность ТГСК также зависит и от других факторов. Наличие прогрессирующих органных нарушений, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, может серьезно повысить риски развития тяжелых осложнений при ТГСК. С целью достижения максимального терапевтического эффекта ТГСК в терапии пациентов с синдромом Гурлер (МПС IH) крайне важна ранняя междисциплинарная реабилитация больных с учетом возможных посттрансплантационных осложнений, а также имеющихся сопутствующих патологических изменений органов и систем, прежде всего коррекция клапанных изменений сердца, ортопедических и нейрокогнитивных нарушений.

На сегодняшний день общепринятым является продолжение ФЗТ в течение 3 месяцев после ТГСК до момента полного восстановления нормального уровня собственного фермента – α-L-идуронидазы. Рекомендуемые сроки контроля уровня α– L– идуронидазы – 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес, 18 мес, 24 мес после ТГСК. При смешанном химеризме сроки могут меняться в меньшую сторону для определения показаний к проведению ФЗТ.

Спустя несколько месяцев после эффективной ТГСК и восстановления нормального уровня α– L-идуронидазы у больных МПС отмечается улучшение нейрокогнитивного статуса и регресс симптомов поражения органов и систем. Нормальный уровень α-L-идуронидазы у больных МПС с удовлетворительным химеризмом позволяет контролировать течение болезни и поддерживать нормальное качество и продолжительность жизни.

Таким образом, лечащим врачам пациентов с МПС IН рекомендовано:

• максимально раннее проведение ТГСК всем пациентам с МПС IН (синдром Гурлер) при DQ/ IQ (Digital Intelligence/Intelligence Quotient) более 70 и отсутствии противопоказаний по соматическому статусу;
• применение миелоаблативного кондиционирования с включением бусульфана;
• ФЗТ до ТГСК и в течение 3-х месяцев после ТГСК (до восстановления нормального уровня собственного фермента);
• ранняя междисциплинарная реабилитация после ТГСК.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при МПС II

Несколько больших клинических исследований, посвященных ТГСК при МПС II проведены японскими учеными. Их позиция довольно однозначна, что ТГСК показана пациентам с МПС II типа. Она позволяет стабилизировать неврологические симптомы и для тяжелых форм болезни предотвратить развитие выраженных неврологических нарушений. В работе A.Tanakaetal., период наблюдения за 21 пациентом с МПС II типа составил 9,6 ± 3,5 лет. Авторы подчеркивают, что положительный эффект ТГСК был наиболее выраженным в случаях выполнения больным операции на ранних стадиях развития болезни, до формирования атрофических процессов головного мозга и с незначительным повреждением клапанов сердца. На этом основании исследователи делают вывод, что ТГСК для пациентов с МПС II должна быть широко показана на ранних стадиях болезни.

Высокий риск данного оперативного вмешательства, отсутствие четких положительных доказательств влияния ТГСК на нервную систему и генотип-фенотипические корреляции, не позволяют рекомендовать ТГСК у больных с МПС II в качестве первой линии терапии, как, например, при синдроме Гурлер. Однако, вполне вероятно, что для пациентов раннего возраста с тяжелой мутацией, например, с полной делецией гена, вопрос о ТГСК может быть обсужден с родителям больного и решен положительно.