Выполнение регистрации ЭКГ

Предотвращение артефактов записи, использование фильтрации сигналов

При регистрации ЭКГ возможны различного рода помехи. Их наличие на записи может исказить результаты врачебного или автоматического анализа ЭКГ [18, 40, 41, 42, 43, 44, 46, 47]. Поэтому при наличии помех необходимо прервать регистрацию ЭКГ и выявить причину, устранить ее, а затем – зарегистрировать ЭКГ повторно. Исключением является документирование ЭКГ признаков угрожающих жизни состояний, когда важнее зарегистрировать ЭКГ, чем добиться ее безупречного качества.

IIaB (УДД 2 УУР A)

Общая схема проведения анализа вида и вероятного источника помех представлена на рис. 11.

Рисунок 11. Схема анализа вида и вероятного источника помех на ЭКГ.

Для выявления причины помех сначала выявляются отведения ЭКГ, в которых наблюдаются однотипные помехи. Начинать следует с грудных отведений, затем переходить оценке помех в отведениях I, II и III. Оценка производится по таблице 6.

Таблица 6. Определение отведения, в которых наблюдается помеха, и связанного с ней электрода

Для устранения помех рекомендуются действия согласно таблице 7. Действия по устранению помех выполняются в последовательности, приведенной в соответствующей ячейке таблицы. Во всех случаях следует избегать использования ЭКГ фильтров, поскольку они искажают ЭКГ [38, 40, 42, 43].

Таблица 7. Рекомендуемые действия для устранения помех при регистрации ЭКГ

Вид помехи	Характерный вид на ЭКГ	Действия для устранения помехи
Нестабильный контакт электрода	Резкие перепады (скачки) изоэлектрической линии	Осмотреть электрод(ы) Убедится в исправности электрода и достаточности электродной среды Установить электрод заново
Электромеханический шум движения и/или интерференция с миограммой	Иррегулярная помеха с разной амплитудой и частотой, возможно с резкими выбросами сигнала Возможно искажение формы элементов комплекса QRS	Осмотреть электрод(ы), убедится в исправности электрода и достаточности электродной среды, установить электрод заново Убедиться, что пациент расслаблен (в том числе нет изометрического напряжения мышц) У пациентов с выраженным тремором конечностей возможна регистрация ЭКГ с переносом электродов на грудную клетку Использовать (включить) фильтр нижних частот с максимальной частотой среза, уменьшающей помеху
Дрейф изолинии, возможно вследствие большой дыхательной экскурсии грудной клетки	Относительно плавное смещение изоэлектрической линии В грудных отведениях часто соответствует дыхательным движениям	Осмотреть электрод(ы), убедится в исправности электрода и достаточности электродной среды, установить электрод заново Обеспечить стабильное положение проводов отведений Понаблюдать за дыханием пациента и попросить его задержать дыхание или дышать поверхностнее Включить фильтр стабилизации изоэлектрической линии, если помеха наблюдается во всех отведениях и не устранена другими способами
Наводка от сети питания переменного тока	Регулярная помеха с частотой 50 Гц (один пик на 1 или 2 мм на скорости 25 или 50 мм/с соответственно), как правило, с одинаковой амплитудой; Могут наблюдаться зазубрины на зубцах Q, R, S (второй комплекс на рисунке), искажающие их форму	Осмотреть электрод(ы), убедится в исправности электрода и достаточности электродной среды, установить электрод заново Расположить провода кабеля отведений от электродов до соединительной коробки в проекции тела пациента Отвести кабель питания аппарата ЭКГ от пациента, электродов, кабеля пациента Изменить место регистрации ЭКГ или положение аппарата (при возможности и регулярном возникновении помехи) Перейти на питание электрокардиографа от автономного источника питания (при возможности) Максимально отдалить электронный блок кардио-регистратора от компьютерного оборудования или других источников помех. Включить режекторный фильтр 50 Гц
Перегрузка одного или нескольких усилителей аппарата ЭКГ высоким электродным потенциалом	Чаще наблюдается в грудных отведениях: одно или несколько грудных отведений имеет форму сигнала, нехарктерную для данного пациента и напоминающую конфигурацию ЭКГ в отведении aVR	Осмотреть электрод(ы) в соответствующем отведении(ях), убедится в исправности электрода и достаточности электродной среды, установить электрод заново

Перед включением любого ЭКГ фильтра необходимо провести анализ ситуации согласно табл. 4 и 5. В кратком виде набор проверок представлен ниже (чек-лист перед включением фильтров):

• электроды исправны?
• использована качественная проводящая среда?
• проводящей среды достаточно?
• пациент максимально расслаблен?
• пациент лежит удобно?
• пациент не совершает глубокого дыхания во время записи?

Как правило, аппараты ЭКГ оснащаются 3 независимо включаемыми видами фильтров [38, 42, 44]:

• Режекторный фильтр для устранения сетевой наводки с частотой сети питания переменного тока. В России частота сети питания 50 Гц, применение режекторных фильтров с другой частотой не имеет смысла [40, 42].
• Фильтр нижних частот (ФНЧ, пропускающий нижние частоты), часто называемый «миографический». Используется для устранения высокочастотных помех, таких как электромеханический шум движения или миограмма. Может значительно уменьшать амплитуду зубцов Q, R, S; при расщеплении комплекса QRS может искажать его форму. Вносимые такими фильтрами искажения ЭКГ как правило тем больше, чем ниже частота среза [40, 42, 44, 47, 48].
• Фильтр высоких частот (ФВЧ, пропускает высокие частоты), часто называется фильтр (стабилизации) изолинии. Используется для устранения относительно низкочастотных помех, таких как дрейф изолинии. Может искажать положение сегмента ST, его наклон, а также сегментов PQ и TP [41, 43, 46]. Фильтры этого вида могут быть реализованы на разных принципах обработки ЭКГ, что обуславливает сильное различие вносимых фильтрами искажений, даже при идентичных обозначениях.

Внимание! Во всех случаях, когда это возможно, следует регистрировать ЭКГ с отключенными фильтрами, поскольку фильтры могут искажать форму ЭКГ и затруднять оценку динамики изменений ЭКГ.

IIaB (УДД 3 УУР B)

При использовании кардиорегистраторов запись ЭКГ проводится без фильтрации, при необходимости фильтрация может проводится при постобработке ЭКГ на компьютере.

Общепринятой системы обозначений (маркировки) ЭКГ фильтров нет [4, 748 5, 47]. Некоторые, наиболее часто встречающиеся способы обозначений фильтров приведены в таблице 8.

Таблица 8. Часто встречающиеся на практике обозначения ЭКГ фильтров

При регулярном возникновении однотипных помех при работе конкретного аппарата ЭКГ следует обратиться к медицинскому технику или сервисному инженеру для проведения технической диагностики и устранения возможных неисправностей или замены расходных материалов (электроды, кабель пациента и т. п.).