Инвазивная вентиляция легких
При неэффективности НИВЛ рекомендованы неотложная интубация трахеи и проведение ИВЛ, так как отсрочка инициации данного метода ухудшает прогноз [1].
Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):
- гипоксемия (SpO2 < 92%), несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;
- усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO2 1,0;
- нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 1,0;
- угнетение сознания или возбуждение;
- остановка дыхания;
- нестабильная гемодинамика.
Сроки трахеостомии
Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые 3 суток после интубации) ввиду длительности проведения респираторной поддержки и высокой вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в пронпозицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии).
Прон-позиция
На всех ступенях ведения пациента с дыхательной недостаточностью вследствие COVID-19 рекомендовано использование прон-позиции.
Основные механизмы действия прон-позиции: расправление гравитационно-зависимых ателектазов; улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений; улучшение дренажа секрета дыхательных путей; на фоне респираторной поддержки (СРАР) вентиляция распределяется более равномерно [1].
У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки. Прон-позиция проводится не реже двух раз в сутки (оптимальное общее время на животе – 12–16 часов в сутки). Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или НИВЛ помогает избежать интубации у многих пациентов.
Алгоритм респираторной поддержки
При ведении пациента с COVID-19 и дыхательной недостаточностью достаточно трудно выделить один «оптимальный» метод оксигенотерапии и респираторной поддержки. Каждому пациенту необходим индивидуальный подход в зависимости от его особенностей и потребностей, а также от степени дыхательной недостаточности.
При поступлении пациента с дыхательной недостаточностью на самостоятельном дыхании необходимо предусмотреть одну из трех методик проведения респираторной поддержки: нереверсивную маску с резервуаром, ВПО, НИВЛ [1, 35].
Нереверсивные маски с резервуаром являются очень эффективным средством борьбы с гипоксемической дыхательной недостаточностью. В значительной мере данное относительно простое и недорогое устройство может избавить от необходимости использования более сложных устройств.
Пациентам, у которых не удается добиться улучшения газообмена использованием нереверсивной маски с резервуаром, целесообразно инициировать проведение ВПО с потоком 30–60 л/мин. Обязательным условием правильного проведения ВПО является использование специализированных высокопоточных канюль для доставки свежей дыхательной смеси напрямую в верхние дыхательные пути и дыхание пациента через нос с закрытым ртом. Таким способом реализуются все положительные свойства ВПО («вымывание» мертвого пространства, снижение сопротивления дыхательных путей и уменьшение работы дыхания пациента, создание незначительного положительного давления при выдохе пациента).
При неэффективности ВПО рекомендован переход на НИВЛ в режиме СРАР 7–10 см вод. ст., а при сохранении видимой работы дыхания и участии вспомогательных дыхательных мышц – НИВЛ в режимах c заданным уровнем инспираторного давления (S, S/T, Pressure Support, BIPAP) 14–24 см вод. ст. (минимальный уровень при сохранении комфорта пациента) и минимальной инспираторной фракцией кислорода (как правило, 0,6–1,0) для поддержания целевого значения SpO2 (как правило, 60–100%).
При сохранении гипоксемии (SpO2 < 92%), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике рекомендованы неотложная интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией [1].