ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Каждый из этих критериев и их сочетание служат инструментом для выбора тактики респираторной поддержки в динамике. Оценку основных критериев следует производить не реже, чем 2 раза в сутки, а при поступлении или ухудшении состояния - не реже чем каждые 6 часов.

Шкала оценки работы вспомогательных дыхательных мышц (по Patrick et al.):

0 баллов - Отсутствуют видимые тонические или фазные сокращения шейных мышц

1 балл - Шейные мышцы напряжены, но без фазной модуляции (тоническая активность)

2 балла - Слабые сокращения шейных мышц (видимые или пальпируемые)

3 балла - Умеренные сокращения шейных мышц (нет втяжения надключичных ямок и межреберных промежутков)

4 балла - Сильные сокращения шейных мышц (с втяжением надключичных ямок и межреберных промежутков)

5баллов - Сильные сокращения шейных мышц + абдоминальный парадокс

Оценка тяжести гипоксемии

Лёгкой степени - SpO2 без кислорода 75-92%, PaO2/FiO2 200-300 мм рт.ст. Средней степени - SpO2 без кислорода 50-75%, PaO2/FiO2 100-200 мм рт.ст. Тяжёлой степени - SpO2 без кислорода <50%, PaO2/FiO2 <100 мм рт.ст.

Для практических целей у пациентов с COVID-19-ассоциированной ОДН для выбора и оценки эффекта респираторной поддержки следует выделить следующие пороговые значения индекса PaO2/FiO2, основанные на обсервационных, рандомизированных исследованиях, и их мета-анализах:

• PaO2/FiO2 >150 мм рт.ст. (высокая эффективность применения оксигенотерапии и НИВЛ вне ОРИТ/в ОРИТ - до ~60-80%),
• PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст. (неэффективность применения НИВЛ вне ОРИТ ~50% и более),
• PaO2/FiO2 <100 мм рт.ст. (при сохранении такого индекса на фоне НИВЛ более 24 часов высокий риск неудачи НИВЛ - более 80%, а также риск прогрессирования повреждения лёгких на фоне продолжающейся НИВЛ),
• PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст. (неэффективность применения НИВЛ и ИВЛ при сохранении более 24 часов, риск прогрессирования повреждения лёгких на фоне продолжающейся НИВЛ и ИВЛ, пациент должен быть обсужден для проведения ЭКМО).

Критерии «респираторного дистресса»:

• ROX-индекс менее 5,
• частота дыхательных движений более 30 в мин,
• работа вспомогательных дыхательных мышц (2 и более баллов по шкале Patriсk)
• PaO2/FiO2 <100 мм рт.ст.
• 4 и более баллов по ВАШ.

Важно: наличие у пациента хотя бы одного из признаков «респираторного дистресса» на фоне неинвазивной ИВЛ требует его повторной оценки каждые 2-6 часов; если в течение 24 часов индекс PaO2/FiO2 не увеличивается до 125-150 мм рт.ст., ЧД не снижается менее 30 в мин, пациенту показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ, так как при этом очень низкая вероятность успешного применения НИВЛ (~20%), но высок риск прогрессирования повреждения лёгких на фоне продолжающейся НИВЛ и ухудшения исхода.

У пациентов с COVID-19 при наличии признаков респираторного дистресса не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз. Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.

Стратификация респираторной поддержки в зависимости от физиологических показателей при ОДН (схема 1)

Низкопоточная оксигенотерапия через назальные канюли: показана пациентам с очаговым поражением легких, лёгкой степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ)

Низкопоточная оксигенотерапия через лицевую маску и маску с резервуаром: показана пациентам с очаговым поражением легких, лёгкой или средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ)

Высокопоточная оксигенотерапия через назальные канюли: показана пациентам с очаговым или диффузным поражением легких, средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или с признаками выраженного диспноэ на фоне низкопоточной оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ); 2 РКИ (HENIVOT и RECOVERY-RS) продемонстрировали снижение частоты интубации трахеи при применении СРАР-терапии или НИВЛ по сравнению с высокопоточной оксигенотерапией при диффузном поражении лёгких и средней степени гипоксемии. Наличие у пациента со среднетяжёлой степенью гипоксемии диспноэ (по ВАШ более 4 баллов) перед началом ВПО приводит к увеличению частоты интубации трахеи при применении ВПО по сравнению СРАР-терапией или НИВЛ.

СРАР-терапия (с помощью аппарата ИВЛ, системы Вентури с ороназальной маской или шлемом, аппарата для домашней НИВЛ): показана пациентам с диффузным поражением легких, средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или с признаками выраженного диспноэ на фоне оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ); пациентам с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью, морбидным ожирением) и очаговым поражением легких, лёгкой или средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ)

Неинвазивная вентиляция лёгких (с помощью аппарата ИВЛ/НИВЛ, с ороназальной или полнолицевой маской или шлемом): показана пациентам с диффузным поражением легких, средней и тяжелой степенью  гипоксемии, с признаками выраженного диспноэ (выше 4 баллов по ВАШ) на фоне СРАР-терапии Инвазивная вентиляция лёгких (аппарат ИВЛ): показана пациентам

с диффузным поражением легких, средней и тяжелой степенью гипоксемии, с признаками выраженного диспноэ (выше 4 баллов по ВАШ)

Самостоятельная прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов  (при оксигенотерапии, СРАР-терапии и неинвазивной вентиляции лёгких)

У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделах легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция проводится не реже двух раз в сутки (оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки).

Основные механизмы действия прон-позиции:

• Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;
• Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;
• Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;
• На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.

Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:

• Нарушение сознания (угнетение или ажитация);
• Гипотензия;
• Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
• Выраженное ожирение;
• Массивное кровотечение;
• Повреждения спинного мозга;
• Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.

Обсервационные, рандомизированные исследования и их мета-анализы продемонстрировали высокую эффективность самостоятельной прон-позиции в улучшении оксигенации и снижении частоты интубации трахеи при длительности ее не менее 8 часов в сутки у неинтубированных пациентов с COVID-19- ассоциированной ОДН.

Рекомендовано применение самостоятельной прон-позиции (латеропозиции при морбидном ожирении) не менее 8 часов сутки (цель - 16 часов в сутки) на фоне низкопоточной, высокопоточной оксигенотерапии, СРАР-терапии или неинвазивной вентиляции лёгких. Альтернативным методом вместо классической прон-позиции можно использовать «позу мыслителя» - положения сидя на стуле, положив голову и руки на кровать перед собой. Особенно этот метод может быть полезен при морбидном ожирении. У пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Эффективность прон-позиции следует оценивать по улучшению показателей оксигенации, уменьшению частоты и глубины дыхания, увеличению ROX-индекса, снижению работы вспомогательных дыхательных мышц, исчезновению признаков «респираторного дистресса».

Оксигенотерапия

Рекомендации по обеспечению безопасности оксигенотерапии, дополнительной оксигенации пациентов и снижению потребления кислорода:

1. Не применять дополнительную оксигенацию пациентов с целью профилактики гипоксемии.
2. Дозировать расход кислорода с помощью кислородного резервуара.
3. Целевое значение SpO2 92-94%, а у пациентов с ХОБЛ - 88-92%.
4. Увеличение SpO2 выше целевых значений сопровождается риском гипероксии, которая отрицательно влияет на исходы заболевания и приводит к перерасходу кислорода.
5. Не следует применять высокопоточную дополнительную оксигенацию пациентов при возможности обеспечения целевой SpO2 при помощи низкопоточной или других методов неинвазивной респираторной поддержки, так как высокопоточная оксигенация пациентов не имеет в указанных случаях дополнительных преимуществ и приводит к значительному перерасходу кислорода. Высокопоточную оксигенотерапию проводить не дольше 1,5 – 2-х часов до решения дальнейшей респираторной тактики. Через 24 – 36 часов после прекращения высокопоточной оксигенотерапии необходимо оценить состояние водухоносных пазух, среднего уха и слёзного мешка.
6. При ограниченном ресурсе кислорода неинвазивная респираторная поддержка имеет преимущество перед высокопоточной респираторной поддержкой, так как потребление кислорода при ее применении в несколько раз ниже.
7. При применении высокопоточной оксигенотерапии следует устанавливать стартовую величину потока 30 л/мин и увеличивать ее при неэффективности стартового потока до достижения минимального потока и минимальной фракции вдыхаемого кислорода, при которых пациенту комфортно и SpO2 достигает целевых значений, превышение потока приводит к перерасходу кислорода и увеличивает риск гипероксии.
8. Системы высокопоточной респираторной поддержки следует использовать только в сочетании со специальными назальными канюлями, которые обеспечивают оптимальный поток и оптимальную инспираторую фракцию кислорода.
9. Не следует использовать системы для высокопоточной респираторной поддержки в комбинации с кислородными масками, так как это снижает инспираторную фракцию кислорода и значительно повышает расход кислорода.
10. Ингаляцию 100% кислорода применять кратковременно (3 – 5 минут) с целью преоксигенации перед апнойными процедурами и прекращать  сразу после прекращения процедуры и достижения целевого уровня SpO2.

Основные технологии дополнительной оксигенации пациентов:

1. Инсуфляционные. Не превышают 30 – 40% спонтанного МОД (50 – 60% на вдохе).
2. Вспомогательные. Создание РЕЕР в дополнение к пп.№1 при его неэффективности.
3. Поддерживающие. СРАР. Уменьшают цену дыхания при неэффективности пп.№2.

Основные требования к качеству кислорода:

1. С целью обеспечения оксигенации при проведении ИВЛ в палатах интенсивной терапии и во время анестезии следует применять медицинский чистый кислород (лекарственное средство) не менее 99,5% концентрации.
2. С целью дополнительной оксигенации пациента может применяться кислородно- воздушная смесь с содержанием кислорода не менее 95%, полученная сорбционным или мембранным методом концентрации из воздуха.