7.8.1.2. Медикаментозное лечение
При неэффективности немедикаментозных мероприятий у пациентов с ФРЖВП рекомендуется использование лекарственной терапии.
Комментарии:
Фармакотерапия у пациентов с ФРЖВП направлена на коррекцию основных патогенетических механизмов развития данной патологии.
Основные задачи медикаментозного лечения:
1. нормализация моторики ЖВП;
2. улучшение физико-химических свой ств желчи и профилактика камнеобразования;
3. коррекция ЭГЦ желчных кислот;
4. коррекция процессов пищеварения и всасывания в ДПК, купирование стеатореи, дуоденальной гипертензии и СИБР;
5. коррекция психовегетативного статуса.
Основными лекарственными средствами (ЛС) купирования и предупреждения приступов острых болей в животе при ФБР являются спазмолитики различных фармакологических групп.
Комментарии:
Целесообразно применение спазмолитиков с коротким периодом достижения максимально действующей концентрации в сыворотке: быстродействующих нитратов (сублингвально), блокаторов кальциевых каналов, холиноблокаторов и ингибиторов фосфодиэстеразы (преимущественно парентерально [18, 286, 287, 308, 309, 310, 311, 312, 321, 333, 349, 350].
Рекомендовано для купирования острой боли при ФБР назначение #нитроглицерина под язык 5-10 мг 1 р/сут
Комментарии:
Назначается с целью снижения базального давления в сфинктере Одди, эффективность достижима с частотой до 75%. Недостатками приема #нитроглицерина являются системные побочные эффекты препаратов, тахифилаксия и отсутствие долгосрочных результатов от регулярной терапии. При повторных рецидивах билиарной боли, обусловленной ДСО, можно использовать трансдермальные формы доставки нитратов (5 мг/сут).
Для купирования острой боли при ФБР рекомендовано назначение блокаторов медленных кальциевых каналов - (#нифедипин, #дилтиазем и др.), вызывающих релаксацию гладкой мускулатуры.
Комментарии:
Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь, вазодилатирующими; основной недостаток препаратов этой групп - отсутствие селективного эффекта на СО.
Рекомендуется для купирования острых приступов боли у больных ФБР применять холиноблокато-ры: #платифиллин** внутрь или п/к 3-4 мг, #гиосцина бутилбромид внутрь или в суппозиториях в дозе 10-20 мг.
Комментарии:
Эффективность холиноблокаторов показана в ряде клинических исследований. #Гиосцина бутилбро-мид - высокоселективный блокатор М3-и N-холинорецепторов, может применяться для купирования приступа билиарной боли и для курсового лечения в течение 10-30 дней; препарат характеризуется высокой безопасностью и быстротой действия (купирование болевого синдрома достигается через 15 минут после приема). Можно применять как для купирования приступа билиарной боли, так для курсового лечения по 10-20 мг 3 раза в день до еды в течение 10-30 дней [18, 286, 287, 309, 310, 311, 312, 321, 333].
Рекомендовано для купирования острых приступов боли и для их предупреждения у больных ФБР назначение неселективного миотропного спазмолитика #дротаверина** внутримышечно 1,5 мл-2,0 мл 2% раствора 2-3 р/сутки или внутрь в дозе 40 мг 3-4 р/сутки.
Комментарии:
#Дротаверин** ингибирует фосфодиэстеразу (ФДЭ) IV, что приводит к накоплению внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и, как следствие, к инактивации легкой цепи киназы миозина, в результате чего происходит расслабление гладкой мускулатуры.
Независимо от типа вегетативной иннервации, #дротаверин** действует на гладкие мышцы в ЖКТ, желчевыводящей, мочеполовой и сосудистой системах. Наличие непосредственного влияния на гладкую мускулатуру позволяет использовать в качестве спазмолитика в случаях, когда противопоказаны препараты из группы м-холиноблокаторов (закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы). При использовании для предупреждения развития приступов билиарной боли следует использовать внутрь в дозе 40 мг 3-4 р/сут., в течение 1-2 мес.
Рекомендовано для купирования приступов билиарной боли применять ненаркотические аналгетики [18, 311]
Рекомендовано у пациентов с рецидивирующими приступами билиарной боли и доказанной невротической составляющей назначение антидепрессантов [18, 311]
Для купирования хронического рецидивирующего болевого синдрома и нормализации моторики ЖВП применяются миотропные селективные спазмолитики, прокинетики, холекинетики и растительные препараты комбинированного действия.
Применение селективных спазмолитиков, воздействующих на ЖП, сфинктер пузырного протока (сфинктер Люткенса) и сфинктер Одди, является терапией первой линии у пациентов с ФБР.
Для купирования болевого синдрома и коррекции моторики ЖВП рекомендуется назначение #мебе-верина гидрохлорида** внутрь в дозе 200 мг 2р/сутки.
Комментарии:
#Мебеверин** оказывает эукинетическое дей -ствие на гладкую мускулатуру ЖКТ путем прямой блокады Na+ каналов (купирует спазм гладкомышечной клетки), а также блокады депо кальция клеток (восстанавливает тонус гладкомышечной клетки). #Мебеверина гидрохлорид обладает избирательным действием в отношении СО, обладает нормализующим действием на кишечник: препарат устраняет гиперперисталътику и спазм ДПК, не вызывая гипотонии. Препарат применяется для купирования болевого синдрома и для курсового лечения [18].
Для купирования болевого синдрома и коррекции моторики ЖВП рекомендовано назначение #гиме-кромона, действие которого напоминает биологические эффекты холецистокинина.
Комментарии:
#Гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди, обеспечивает отток желчи в ДПК, приводит к уменьшению застоя желчи в ЖП и снижает давление в билиарной системе, практически не влияет на гладкие миоциты другой локализации. Назначают внутрь 200-400 мг 3 р/сут, курсом 1-2 месяца. Препарат используется в режиме по требованию и при курсовом лечении [351, 352, 353, 354, 355].
Для купирования болевого синдрома и коррекции моторики ЖВП рекомендуется назначение препа ратов комбинированного действия: #алверин в сочетании с #симетиконом по 1 капсуле (#алверина цитрат 60 мг + #симетикон 300 мг) 2-3 р/сут 1 месяц.
Комментарии:
#Алверин является миотропным спазмолитиком, механизм действия которого заключается в угнетении фосфодиэстеразы (ФДЭ) и блокаде Са-каналов и серотониновых рецепторов (5НТ1А) (купирует спазм гладкомышечной клетки, уменьшает висцеральную гиперчувствительность).
#Симетикон является высокомолекулярным полимером на основе кремния, его действие основано на снижении поверхностного натяжения на границе раздела сред «жидкость -газ (пеногаситель)». Назначают внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день, курсом 1-2 месяца [278].
Для купирования болевого синдрома и коррекции моторики ЖВП рекомендуется назначение #три мебутина малеата.
Комментарии:
Как агонист периферических р-, к- и 8-опиат-ных рецепторов, #тримебутина малеат обладает прокинетическим и одновременно отчетливым спазмолитическим эффектом, что придает ему свой ства универсального модулятора моторики всех отделов пищеварительного тракта.
#Тримебутина малеат быстро (в течение часа) купирует абдоминальные боли и диспепсические нарушения при заболеваниях ЖКТ. #Тримебутин обладает комбинированным действием (спазмолитическим на гладкую мускулатуру ЖКТ, про-кинетическим, обезболивающим за счет влияния на опиоидные рецепторы) и применяется для купирования билиарной боли и курсового лечения. Препарат способен уменьшать висцеральную гиперчувствительность [356]. Режим дозирования #тримебутина: курсовое лечение по 100-200 мг 3 раза в день в течение 30 дней или более длительно.
При необходимости по показаниям возможна комбинация из нескольких спазмолитических препаратов.
Для коррекции выраженной гипомоторной дисфункции ЖВП рекомендуется применение прокине-тиков (#итоприда гидрохлорид, #домперидон), воздействующих на верхние отделы ЖКТ.
Комментарии:
Прокинетики у пациентов с ФР желчного пузыря используются в качестве вспомогательной терапии при наличии признаков дуоденогастраль-ного рефлюкса на фоне дуоденальной гипертензии, сопутствующих нарушениях моторики желудка и кишечника (горечь во рту, отрыжка горьким, вздутие и распирание в эпигастральной области после еды, тошнота), а также сопутствующих признаках ФД по типу постпрандиального дистресс-синдрома. При дисфункции СО назначение проки-нетиков обосновано тем, что такие пациенты нередко испытывают диспепсические симптомы, а моторика желчных путей тесно связана с моторикой желудка и ДПК [18].
С целью коррекции сократительной функции ЖП, снижения литогенности желчи и улучшения ее оттока, при ФБР применяются холеретики и холекинетики:
> Холеретики (стимулируют образование желчи) - препараты, содержащие желчные кислоты (#хологон, #аллохол, #дигестал, #холензим, #урсодезоксихолевая кислота** (УДХК)), синтетические холеретики (#никодин, #циквалон, #оксафенамид), растительные холеретики (#цветки бессмертника, #шиповник, #кукурузные рыльца, #мята перечная, #холосас, #петрушка, #экстракт свежих листьев артишока, #кур-кума, #расторопша пятнистая), гидрохолеретики (минеральные воды Ессентуки, Арзни, Смирновская, Славяновская, Белинска Киселка) [183, 301].
> Холекинетики (повышают тонус ЖП, снижают тонус сфинктера Одди) - #ксилит, #сорбит, #магния сульфат, масло растительное.
Для снижения литогенности желчи, коррекции моторной функции ЖВП, опосредованного купирования билиарной боли рекомендуется назначение препаратов #урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК).
Комментарии:
#УДХК** - гидрофильная желчная кислота, для которой доказан противовоспалительный эффект на эпителий и мышечный слой желчных путей, способность снижать литогенность желчи, устранять билиарный сладж и предотвращать камнеобразование, ускорять энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. Восстанавливать чувствительность ЖП к ХЦК. Являясь гидрофильной кислотой, препарат имеет терапевтический потенциал в виде уменьшения избытка холестерина в мышечных клетках ЖП у пациентов с литогенной желчью. Рекомендуемая доза для перорального приема составляет 7,5-15 мг/ кг/сут, доза и длительность применения препарата определяется врачом [18, 285,309, 310, 311, 312, 321, 333, 357]. #УДХК** следует назначать курсами по 1-3 месяцу не менее 2 раз в год, как в период обострения, так и в качестве профилактических курсов [358, 359, 360, 361, 362, 363, 364, 365].
Для профилактики камнеобразования и потребности в холецистэктомии, купирования билиарной боли рекомендуется назначение препаратов #урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК).
Комментарии:
В 5-летнем проспективном исследовании подтверждена 90%-ная эффективность УДХК для растворения камней в желчном пузыре. УДХК также предупреждал появление новых конкрементов и снижал частоту болевого синдрома, увеличивал сократительную функцию желчного пузыря и уменьшал потребность в холецистэктомиях к концу периода наблюдения [524].
Для профилактики камнеобразования и коррекции липидных нарушений у пациентов с сочетанием ФБР и метаболического синдрома рекомендовани приём #урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК).
Комментарии:
Применение УДХК у больных ЖКБ, ассоциированной с МС, оказывает двой ное значимое влияние на торможение процессов формирования и роста конкрементов в полости желчного пузыря. С одной стороны, отмечается замедление прогрессирования НАЖБП, с другой, улучшаются параметры липидного спектра крови [525].
#УДХК** в комбинации со статинами рекомендована пациентам с ФБР и клиническим атеросклерозом. Прием статинов в комбинации с #уродезоксихолевой кислотой** (УДХК) в дозе 10-15 мг/кг/сут сопровождается более выраженным снижением уровня ХС ЛПНП и рекомендуется для применения в реальной клинической практике. Комбинация статинов с УДХК потенциирует гипохолестеринеми-ческое действие статинов, предупреждает развитие цитолиза и способствует снижению повышенного уровня трансаминаз [526].
Желчегонные препараты при ФРЖВП применяются преимущественно при гипотоническом типе нарушений моторной функции ЖП, в фазу стихающего обострения и ремиссии
Комментарии:
При назначении желчегонных препаратов у пациентов с ФРЖВП необходимо учитывать их механизм действия и дополнительные эффекты. Препараты данной группы применяются в период ремиссии заболевания, для реабилитации пациентов. Следует соблюдать осторожность при применении холеретиков, содержащих желчные кислоты, таких, как #хологон, #аллохол, #дигестал, #фестал, #хо-лензим, так как они могут вызывать раздражение слизистой оболочки желудка и ДПК и повышение панкреатической секреции. Холекинетики (#кси-лит, #сорбит, #магнезия, растительное масло) используются преимущественно в диагностических целях при выполнении динамического УЗИ, а также для проведения тюбажей при условии отсутствия воспалительного процесса, камней и выраженных деформаций ЖП. Данные препараты могут способствовать развитию хологенной диареи.
Больным с ФРБТ для коррекции моторики ЖВП и улушения пассажа желчи в ДПК рекомендовано назначение препаратов #экстракта из листьев артишока полевого в дозе 400-600 мг 3 раза/сутки до еды.
Комментарии:
Препараты #экстракта из листьев артишока полевого содержат различные растительные компоненты, оказывающие противовоспалительное действие на желчевыводящие пути и уменьшающие литогенность желчи, в том числе за счет участия в энтерогепатической циркуляции.#Экстракт листьев артишока увеличивает секрецию желчи на 30%, стимулирует сокращение мышц ЖП, уменьшает симптомы билиарной диспепсии более чем у 70% пациентов, устраняет билиарный сладж и способствует улучшению липидного обмена. Курс лечения - 2-3 недели [366, 367].
С целью коррекции процессов пищеварения и всасывания в ДПК, купирования стеатореи и дуоденальной гипертензии больным с ФБР рекомендуется применение ферментных препаратов, антацидов, лечение СИБР.
Комментарии:
Коррекция СИБР способствует устранению преждевременной деконьюгации желчных кислот в тонкой кишке и, тем самым, уменьшает их потерю с калом. Лечение СИБР включает применение антибактериальных препаратов (#ципрофлок-сацин** 500мг х 2р/сутки или #рифаксимин-альфа по 400мг х 3 р/сутки 5-7 дней) с последующим применением пробиотических штаммов.
С целью коррекции психовегетативного статуса при ФРБТ рекомендовано назначение седативных препаратов.
Комментарии:
Если у пациента с ФРБТ имеют место выражен ные нарушения психоэмоциональной сферы и ассоциированный с этими нарушениями стойкий болевой синдром, терапия может быть усилена назначением седативных препаратов: #валериана, #пустырник, анксиолитики (#аминофенилмасляная кислота), антидепрессанты при условии отсутствия печеночно- клеточной недостаточности.