только для медицинских специалистов

Раздел 9 / 38

Страница 9 / 15

7. Функциональные расстройства билиарного тракта

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

7.7.2 Физикальное обследование

Проведение физикального обследования - необходимый метод обследования пациента с ФРЖВП для исключения органической и воспалительной патологии органов ЖКТ.

Комментарии:

Исследование живота у пациента с ФРЖВП позволяет исключить острый воспалительный процесс органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, перитонит). При осмотре живота необходимо обратить внимание на его участие в акте дыхания, наличие перистальтики, при пальпации исключить пузырные симптомы (симптомы Кера, Мерфи, Мюсси- Георгиевского, Ортнера, Лепене), симптомы раздражения брюшины, оценить состояние поджелудочной железы путем ее пальпации по Гротту, в зонах Шоффара и Губергрица, точках Кача и Мейо-Робсона; сфинктера Одди - при пальпации в точке Дежардена (рис. 8).

Рекомендовано провести пальпацию живота, перкуссию органов брюшной полости

Комментарии:

При исследовании живота у пациентов с ФРЖВП он мягкий, участвует в дыхании, перистальтика сохранена; отмечается болезненность в правом подреберье, нередко в области эпигастрии [18, 310, 311].

Сбор жалоб, анамнеза и проведение физикального обследования у пациента с ФРЖП должны быть направлены в том числе на проведение дифференциального диагноза между вариантами ФБР, с желчной коликой при ЖКБ и другими заболеваниями, сопровождающимися болями в верхнем отделе живота.

Рисунок 8. Болевые точки и зоны при ФБР и панкреатите: 1 - точка Дежардена, 2 - точка Мейо-Робсона, 3 - точка Кача, 4 - зона Шоффара, 5 - зона Губергрица.

Таблица 8. Дифференциальный диагноз между билиарной болью при ФРЖВП и желчной коликой при ЖКБ

Признак	Желчная колика	Билиарная боль
Провокация	Погрешности в диете, езда по пересеченной местности	Стресс, прием лекарственных препаратов, влияющих на моторику ЖП (эстрогены, опиоиды и др.), предменструальный период, погрешности в диете
Характер	Схваткообразный	Постоянный
Интенсивность	Высокая, нарастает	Умеренная
Локализация	Эпигастрий, правое подреберье	Эпигастрий
Продолжительность	Любая, до 12 часов	Чаще 20-30 минут
Иррадиация	Правое плечо, лопатка и др.	Правое подреберье
Суточный ритм	Поздняя, ночная	Любая
Тошнота, рвота	Часто, без облегчения	Редко
Желтуха	Может быть	Нет
Лихорадка	Часто	Нет
Симптомы холецистита (пузырные симптомы)	Часто	Нет
Проба с нитратами	Отрицательная	Положительная
Проба со спазмолитиками	Отрицательная	Положительная

Комментарии:

Проведение дифференциального диагноза ФРЖВП должно быть направлено прежде всего на исключение желчной колики, так как от этого зависит дальнейшая лечебная тактика (табл. 8).

Дифференциальный диагноз вариантов ФБР представлен в Приложении Б 8.

Дифференциально-диагностический ряд при абдоминальной боли при ФРЖВП включает заболевания органов ЖКТ и других систем организма:

• язвенная болезнь;

• хронический гастрит, дуоденит;

• патология большого дуоденального сосочка (па-пиллит, стеноз, опухоль);

• функциональная диспепсия;

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

• хронический панкреатит;

• ЖКБ, хронический холецистит;

• стриктуры, камни желчных протоков;

• рак ЖП;

• синдром раздраженной кишки;

• заболевания тонкой и толстой кишки;

• паразитозы (лямблиоз, описторхоз);

• спаечная болезнь;

• мочекаменная болезнь;

• костно-мышечные нарушения;

• ишемическая болезнь сердца.

Для проведения дифференциальной диагностики следует прежде всего оценивать характеристики болевого синдрома, его связь с приемом пищи, лекарственных препаратов (секретолити-ков, спазмолитиков, антацидов), с дефекацией, с положением тела, а также сочетание с другими клиническими симптомами и физикальными признаками.

Для окончательной верификации диагноза необходимо использовать лабораторные и инструментальные методы.

7.7.3 Лабораторная диагностика

Лабораторное обследование при ФРЖВП является необходимым методом диагностики для дифферециа-ции вариантов ФБР, исключения воспалительных изменений ЖВП, печени, поджелудочной железы, а также оценки метаболических характеристик пациента, которые играют роль в развитии данной патологии.

Комментарии:

При лабораторном обследовании пациента с ФРЖВП важно исключить активный воспалительный процесс в ЖП (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка), а также оценить показатели печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, гам-маглутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ)), общего билирубина и его фракций, амилазы/липазы. В ряде случаев при патологии печени повышение биохимических маркеров не исключает наличие ФРЖВП, в связи с чем данные параметры отнесены не к основным, а поддерживающим критериям ФРЖВП. Учитывая частое сочетание ФБР с другой патологией ЖКТ, а также с метаболическими нарушениями, необходимо исследование показателей липидограммы, гликемии, копрограммы, фекальной эластазы.

Рекомендуется проведение клинического анализа крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

Комментарии:

При клиническом анализе крови при ФБР изменений в клиническом анализе крови не выявляют [18, 310, 311].

Рекомендуется исследование ферментов сыворотки крови (активности трансаминаз, панкреатической амилазы и липазы), уровня билирубина и фракций.

Комментарии:

При функциональном СО билиарного типа после приступа боли может быть выявлено преходящее повышение уровня билирубина и активности сывороточных трансаминаз (АСТ, АЛТ), а при функциональном расстройстве СО панкреатического типа - активности панкреатической амилазы и липазы [18, 310, 311, 321].

Рекомендуется исследование липидного обмена: уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), уровня триглицеридов (ТГ), неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов.

Комментарии:

У пациентов с ДСО нередко отмечается увеличение общих липидов, ЛПНП и ЛПОНП, снижается ЛПВП. Одновременное повышение уровня триглицеридов, неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов свидетельствует о выраженном нарушении метаболизма желчных кислот [18, 310, 311].

Рекомендуется стандартное копрологическое исследование с выявлением нейтрального жира и исключением паразитарных заболеваний

Комментарии:

У пациентов с ДСО это исследование отличается низкой чувствительностью, поэтому, применяя его для верификации стеатореи, следует учитывать рацион питания пациента [311].

План лабораторного обследования пациента с ФРЖП представлен в табл. 9.

Таблица 9 Лабораторная диагностика при ФРЖП

Диагностический подход	Лабораторные показатели и комментарии
1. Исключение активного воспалительного процесса в ЖП	Клинический анализ крови, С-реактивный белок При ФРЖВП данные показатели в норме
2. Дифференциальный диагноз вариантов функциональных расстройств ЖВП	АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции, амилаза/липаза. При ФР ЖП данные показатели в норме. При сочетании ФР ЖП с НАЖБП возможно повышение печеночных ферментов. При билиарном расстройстве сфинктера Одди возможно повышение АЛТ, АСТ, билирубина, а при панкреатическом расстройстве - повышение амилазы/липазы в течение 6 часов после болевого эпизода
3. Оценка функционального состояния печени	АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин и его фракции, общий белок, альбумин У пациентов с ФРЖВП целесообразно оценивать данные показатели, учитывая частое сочетание данной патологии с НАЖБП
4. Оценка метаболического статуса пациента	Липидограмма, гликемия натощак, гликированный гемоглобин У пациентов с ФРЖВП часто выявляются признаки метаболического синдрома
5. Оценка выраженности синдромов мальдиге-стии и СИБР	Копрограмма, фекальная эластаза, посев кала на дисбактериоз (ориентировочный метод), водородный дыхательный тест с лактулозой (более точный метод диагностики СИБР) У пациентов с ФРЖВП часто выявляются синдромы мальдигестии и СИБР, требующие коррекции