7.6 Клиническая картина функциональных растройств ЖВП
Главным признаком ФБР, позволяющим заподозрить данную патологию, являются рецидивирующие приступы билиарных болей, длительностью до 30 и более минут, локализующиеся в эпигастральной области и правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку. Боль возникает через 15-20 минут после еды (при гипермоторном варианте) или через 5-2 часа после еды, иногда в середине ночи (при гипомоторном типе) [290]. Функциональная билиарная боль не уменьшается после стула, приема антацидов и перемене положения тела, что отличает ее от болевого синдрома при СРК и язвенной болезни. Продолжительность боли может быть различной, а ее интенсивность способна приводить к госпитализации [18, 322].
В Римских критериях IV на основании результатов анализа обширного клинического материала сформулированы достаточно четкое определение и диагностические критерии функциональных билиарных расстройств [18, 39, 285, 286, 287, 288, 310, 311, 321, 323]. Е1. Критерии билиарной боли включают следующее - боль локализуется в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота, возможна иррадиация в нижние грудные позвонки, правую подлопаточную область, и все следующие признаки:
1. Боль сохраняется на устойчивом уровне длительностью 30 минут и более;
2. Боль возникает с разными интервалами времени (не ежедневно), может возникать в ночное время (заставляет пробуждаться от сна);
3. Боли сильные, достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие в отделения неотложной помощи;
4. Боль несущественно (менее 20%) связана с дефекацией;
5. Боль несущественно (менее 20%) облегчается после изменения положения тела или подавления кислоты;
Билиарная боль нередко сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения.
Е1а. Диагностические критерии функционального расстройства ЖП:
1. Критерии билиарной боли;
2. Нормальные уровни печеночных ферментов и диаметр общего желчного протока;
3. Отсутствие желчных конкрементов или другой структурной патологии;
4. Нормальные уровни панкреатических ферментов (липаза, амилаза);
Е1Ь. Диагностические критерии функционального расстройства билиарного СО:
1. Критерии билиарной боли;
2. Повышенный уровень внутрипеченочных ферментов или расширение общего желчного протока, но не оба признака вместе;
3. Отсутствие желчных камней или другой структурной патологии.
Поддерживающие критерии:
1. Нормальный уровень амилазы;
2. Отклонения при манометрии СО;
3. Гепатобилиарная сцинтиграфия без отклонений.
Е2. Диагностические критерии функционального расстройства панкреатического СО:
Все из следующих:
1. Зарегистрированные повторные эпизоды панкреатита (типичная боль с уровнем амилазы или липазы более 3 норм или доказательства острого панкреатита при визуализирующих исследованиях);
2. Другая этиология панкреатита исключена;
3. Негативные данные эндосонографии;
4. Отклонения результатов манометрии сфинктера.
Таким образом, функциональное расстройство панкреатической части СО может быть установлено методом исключения других этиологических причин панкреатита. В данном случае на первое место в понимании причин развития панкреатита выходит спазм панкреатической части СО.
Дополнительно при ФРЖП обнаруживаются признаки билиарной диспепсии, синдром дуо де-нальной гипертензии (вздутие и дискомфорт в правой половине эпигастральной области, горечь во рту, тошнота и эпизодическая рвота с желчью), СИБР (вздутие, дискомфорт в околопупочной области, эпизоды водянистой диареи секреторного типа), астеновегетативный синдром (раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, повышенная потливость).
В зависимости от типа ФРЖП болевой и диспепсический синдромы могут иметь свои особенности (табл. 7).
Таблица 7. Особенности болевого и диспептического синдромов в зависимости от вида дисфункции ЖП
| Признак | ФРЖП по гипертоническому типу | ФРЖП по гипотоническому типу |
| Болевой синдром | Приступообразная, интенсивная, в правом подреберье | Постоянная, ноющая, чувство тяжести в правом подреберье, уменьшающаяся после желчегонных |
| Диспептический синдром (билиарная диспепсия) | Рвота усиливает боль, тошнота, горечь во рту | Рвота приносит облегчение, отрыжка горьким, тошнота, неустойчивый стул в виде чередования запоров и диареи со стеатореей после жирной пищи, вздутие в животе |
Основным клиническим проявлением ДСО, возникшей после ХЭ, также являются приступы билиарной боли, которая нередко сопровождается тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения [18, 285, 286, 310, 311]. Приступы боли при функциональном расстройстве СО билиарного типа сопоставимы с приступами билиарной колики при ЖКБ, так как они связаны с преходящей обструкцией билиарной порции СО [18, 285, 286, 310, 311]. При функциональном расстройстве СО панкреатического типа повышается давление в протоке поджелудочной железы и боль распространяется на участки, где часто локализуется боль при панкреатите.
У многих пациентов нарушается деятельность сфинктерного аппарата пищеварительного тракта в виде дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов, которые сочетаются с заболеваниями пищевода, желудка и ДПК. Все это обусловливает разнообразие и неспецифичность диспепсических проявлений у пациентов с ДСО. Диспепсические проявления ДСО необходимо дифференцировать с клиническими проявлениями других заболеваний ЖКТ [18, 285, 286, 310, 311].
Необходимо отметить, что для постановки диагноза ФРЖВП следует учитывать сроки существования данной симптоматики - продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении последнего года, а также частую взаимосвязь психоэмоциональных факторов с ре-цидивированием приступов боли.