7.8.2 Хирургическое лечение
Если в ходе динамического наблюдения (на протяжении каждых 3 месяцев в течение года) за пациентом с дисфункцией ЖП с коэффициентом опорожнения ЖП менее 35-40%, у больного сохраняется упорный болевой синдром, резко ухудшающий трудоспособность и качество жизни, несмотря на все немедикаментозные и медикаментозные подходы, рассматривается вопрос о выполнении плановой холецистэктомии [18, 368, 369, 370].
Комментарии:
Облегчение симптомов после ХЭ регистрируется у 94% больных с низкой сократимостью ЖП и у 85% пациентов с нормальным коэффициентом опорожнения ЖП [333, 371]. Однако, важно заметить, что в последующем у многих пациентов могут развиваться функциональные расстройства сфинктера Одди [289, 372]. Еще одним неблагоприятным последствием холецистэктомии у больных ФРЖП, при их сочетании с НАЖБП, может быть усугубление нарушений липидного, углеводного и основного обменов, а также прогрессирование фиброзного процесса в ткани печени, поэтому, необходимо стремиться к максимальному сохранению ЖП у больных с НАЖБП [373, 374, 375, 376].
Рекомендуется следующий подход к оценке эффективности медикаментозной терапии при функциональном расстройстве СО: если в течение года при ежемесячном посещении пациентом врача симптоматика полностью купирована, то эффект оценивают как полный, при уменьшении частоты и интенсивности приступов более чем на 50% - регистрируют частичный ответ, если же эффект недостаточный, решают вопрос о проведении сфинктеротомии [18].
При обоснованном диагнозе дисфункции СО и отсутствии эффекта от консервативной терапии рекомендовано проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) в рамках ЭРХПГ.
Комментарии:
ЭПСТ обладает хорошей эффективностью и минимальной инвазией при лечении холангиопан-креатических заболеваний. Частота развития осложнений ЭПСТ составляет 5-13% (осложнения, напрямую связанные с ее проведением). Наиболее тяжелыми осложнениями является панкреатит, перфорация ДПК и кровотечение из места разреза. Клиническая эффективность ЭПСТ: полное купирование симптомов - составляет 70-80% (для пациентов с СОД I и II типа). У пациентов с СОД III Милуокской классификации эффективность ЭПСТ не превышает 8-25%. Назначение ЭПСТ должно рассматриваться с учетом рисков и преимуществ, желательно проведение перед ЭПСТ манометрии сфинктера Одди. Повторная сфинктероманоме-трия и одновременная панкреатическая сфинктеротомия обычно не показаны [18, 285, 310, 311, 312, 321, 330, 333, 377, 378, 379, 380].
Уровни доказательности лекарственных препаратов и других методов лечения ФРБТ, а также алгоритмы ведения больных с ФРЖВП представлены в приложениях Б10, Б11, Б12.