17.2.1.3. Предсердная тахикардия и трепетание предсердий
Эти нарушения ритма сердца часто встречаются не только у взрослых больных, но и у детей с ВПС, и обусловлены механизмом внутрипредсердного макрориентри. Данные виды аритмий могут возникать после любых вмешательств на правых камерах сердца, частота таких аритмий возрастает после операций Mustard, Senning, Glenn и Фонтена, при которых у 30-50% пациентов могут наблюдаться эпизоды предсердных аритмий и трепетания предсердий.
Принимая во внимание, что классическое трепетание предсердий вовлекает в патологический процесс зону вокруг кольца трикуспидального клапана и регистрируется на ЭКГ в виде пилообразных волн F до 300 сокращений в минуту, предсердная тахикардия или атипичное трепетание предсердий может вовлекать в процесс новые зоны миокарда предсердий вокруг хирургических рубцов и заплат, генерируя более широкий спектр сокращений и виды волн F и f. Предсердная тахикардия по частоте обычно медленнее, чем классическое трепетание предсердий с частотой 170-250 сокращений в минуту. В случае нормального проведения по АВ-узлу эти сокращения часто проводятся 1:1, что может привести к гемодинамической нестабильности, синкопальным состояниям или даже к смерти пациента. При нормосистолии желудочковых сокращений длительное наличие предсердной тахикардии и трепетания предсердий может вызывать тромбоэмболические осложнения.
Как правило, впервые выявленная предсердная тахикардия или трепетание предсердий может быть купировано с помощью электрической кардиоверсии, пищеводной стимуляцией или назначением антиаритмических препаратов I или III класса. Намного труднее предотвратить повторные эпизоды аритмии и адекватно оценить гемодинамический статус, который предрасполагает к развитию тахикардии. Необходим постоянный прием антиаритмических препаратов, но опыт использования медикаментозной терапии показал преимущество нефармакологических методов лечения.
Имплантация искусственного водителя ритма может быть рекомендована тем пациентам, у которых имеется дисфункция синусного узла как основная причина клинических проявлений. Увеличение частоты предсердного ритма до соответствующего уровня может быть достаточным для предупреждения возникновения предсердных нарушений ритма, в то же время обеспечивая безопасное назначение препаратов, которые могут усиливать брадикардию. Новые модификации электрокардиостимуляторов могут определять предсердную тахикардию и автоматически посылать «пачку стимулов» для купирования аритмии. Такие алгоритмы ЭКС могут быть полезны в отдельных случаях, но используются с осторожностью у больных с нормальным проведением по АВ-узлу.
Катетерная аблация является методом выбора при лечении повторных ПТ и ТП. В практику внедряется новое оборудование: системы трехмерного навигационного картирования и специальные орошаемые катетеры для более эффективной аблации. С использованием таких катетеров можно достичь успеха в 90% случаев с помощью катетерной аблации, хотя возможно позднее рецидивирование аритмии. Риск повторных эпизодов особенно высок у пациентов, у которых выявляются несколько типов ПТ и ТП и увеличенные размеры предсердий. Результаты аблации при ПТ и ТП связаны с прогрессом новых технологий в области диагностики и катетерной аблации аритмий и более эффективны по сравнению с постоянным приемом антиаритмических препаратов.
Если РЧА не позволяет предотвратить повторные эпизоды ПТ или ТП или пациент нуждается в операции коррекции ВПС, предпочтение должно быть отдано хирургической аблации во время операции. Эта процедура более широко используется у пациентов после процедуры Фонтена с неподдающи-мися лечению ПТ и обычно комбинируется с операцией создания тотального кавопульмонального обхода с помощью кондуита. Хирургическое лечение ВПС и тахиаритмий имеет высокую эффективность, сопровождается небольшим числом рецидивов, но следует помнить о хирургических рисках при подобных сочетанных операциях, особенно у пациентов детского возраста.