Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
7.7.1.1. Транслюминальная баллонная вальвулопластика клапана легочной артерии
С момента первого сообщения об успешной баллонной вальвулопластике по поводу стеноза клапана ЛА [118] эта процедура стала методом выбора в терапии классического стеноза клапана ЛА. При баллонной вальвулопластике происходит разделение комиссур, чем обусловлено снижение градиента систолического давления на клапане. При дисплазии створок клапана ЛА баллонная вальвулопластика менее эффективна. Процедура обычно выполняется через правую бедренную вену. Выявлено, что из-за эластичности кольца клапана ЛА более эффективным для достижения хорошего результата (остаточный градиент систолического давления на клапане Ла менее 30 мм рт. ст.) является использование баллонов в 1,4 раза большего диаметра по сравнению с размером кольца ЛА. Осложнения процедуры минимальны. Во время проведения процедуры преобладают вагусные симптомы, имеют место желудочковые экстрасистолы и блокада правой ножки пучка Гйса, индуцированные катетером. Другие осложнения включают появление легочной регургитации, реже - отек легких, в основном от возросшего легочного кровотока в ранее не перфузированные участки легких, перфорацию сердца и тампонаду, АВ-блокаду высокой степени и преходящую обструкцию (спазм) выводного тракта ПЖ. Последнюю иногда называют «суицидальным ПЖ», причиной является внезапный спазм выводного тракта ПЖ после проведения процедуры и удаления баллона-катетера из области клапана ЛА. Это состояние можно скорректировать путем увеличения обьема циркулирующей крови и назначения бета-блокаторов.
7.7.1.2. Открытая легочная вальвулопластика или протезирование клапана легочной артерии
Т. Sellors (1948 г.) сообщил о первой успешной открытой вальвулотомии. У пациентов с диспластичными створками клапана ЛА требуется частичная или полная вальвэктомия, при гипоплазии кольца клапана или ствола ЛА часто выполняется имплантация трансаннулярной заплаты. Резидуальная легочная регургитация является частым следствием всех этих операций. Спустя десятилетия таким пациентам может потребоваться протезирование клапана ЛА.
У пациентов со стенозом легочной артерии и значительной легочной регургитацией необходимо протезирование клапана ЛА. Протезирование механическим протезом используется редко из-за возможного тромбоза клапана. Протезирование клапана ЛА механическим протезом может рассматриваться в качестве приемлемого варианта у пациентов, уже перенесших несколько операций, принимающих варфарин по поводу уже имплантированных механических протезов клапанов сердца. Из-за низкого давления в легочном артериальном русле, несмотря на прием антикоагулянтов, риск тромбоза механического протеза в позиции клапана ЛА остается высоким. Пациентам могут быть имплантированы биологические протезы с хорошими непосредственными гемодинамическими результатами, однако во всех этих протезах со временем происходит дегенерация. Для пациентов со значительно расширенным стволом ЛА и стенозом клапана ЛА нет каких-либо протоколов, определяющих размер, при котором показано вмешательство. Так как эти аневризмы находятся в условиях низкого давления, разрыв происходит крайне редко, и решение о вмешательстве принимается в зависимости от того, есть ли сдавление предлежащих структур или связь легочной регургитации с увеличением размеров ПЖ. У этих пациентов можно выполнить редукцию ствола ЛА или имплантацию клапаносодержащего кондуита. Ранняя смертность при операциях по поводу изолированного стеноза ЛА у детей составляет не более 1%. Свобода от повторных вмешательств после имплантации биологического кондуита в течение 10 лет составляет 70-90% в зависимости от типа протеза. Может прогрессировать резидуальный стеноз, появиться легочная регургитация. Прогрессирование легочной регургитации может потребовать протезирования клапана ЛА.