7. ОБСТРУКЦИЯ ПУТЕЙ ОТТОКА ИЗ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

7.7.1.2. Открытая легочная вальвулопластика или протезирование клапана легочной артерии

Т. Sellors (1948 г.) сообщил о первой успешной открытой вальвулотомии. У пациентов с диспластичными створками клапана ЛА требуется частичная или полная вальвэктомия, при гипоплазии кольца клапана или ствола ЛА часто выполняется имплантация трансаннулярной заплаты. Резидуальная легочная регургитация является частым следствием всех этих операций. Спустя десятилетия таким пациентам может потребоваться протезирование клапана ЛА.

У пациентов со стенозом легочной артерии и значительной легочной регургитацией необходимо протезирование клапана ЛА. Протезирование механическим протезом используется редко из-за возможного тромбоза клапана. Протезирование клапана ЛА механическим протезом может рассматриваться в качестве приемлемого варианта у пациентов, уже перенесших несколько операций, принимающих варфарин по поводу уже имплантированных механических протезов клапанов сердца. Из-за низкого давления в легочном артериальном русле, несмотря на прием антикоагулянтов, риск тромбоза механического протеза в позиции клапана ЛА остается высоким. Пациентам могут быть имплантированы биологические протезы с хорошими непосредственными гемодинамическими результатами, однако во всех этих протезах со временем происходит дегенерация. Для пациентов со значительно расширенным стволом ЛА и стенозом клапана ЛА нет каких-либо протоколов, определяющих размер, при котором показано вмешательство. Так как эти аневризмы находятся в условиях низкого давления, разрыв происходит крайне редко, и решение о вмешательстве принимается в зависимости от того, есть ли сдавление предлежащих структур или связь легочной регургитации с увеличением размеров ПЖ. У этих пациентов можно выполнить редукцию ствола ЛА или имплантацию клапаносодержащего кондуита. Ранняя смертность при операциях по поводу изолированного стеноза ЛА у детей составляет не более 1%. Свобода от повторных вмешательств после имплантации биологического кондуита в течение 10 лет составляет 70-90% в зависимости от типа протеза. Может прогрессировать резидуальный стеноз, появиться легочная регургитация. Прогрессирование легочной регургитации может потребовать протезирования клапана ЛА.

7.8. Рекомендации по клиническому обследованию и послеоперационному ведению

Класс I

Всем пациентам после хирургической или баллонной вальвулопластики показано регулярное клиническое обследование. Особое внимание следует уделять степени легочной регургитации, давлению в ПЖ, его размеру и функции, степени трикуспидальной регургитации. Частота обследований определяется исходя из тяжести гемодинамических нарушений и должна быть не реже 1 раза в 5 лет.

Шум легочной регургитации очень легко можно пропустить, так как он очень короткий и мягкий из-за быстрого выравнивания диастолического давления в ЛА и ПЖ. После успешной легочной вальвулопластики тень сердца на рентгенограмме должна быть нормальных размеров. Прогрессивное увеличение сердечной тени должно способствовать поиску легочной регургитации или сочетанной патологии. Развитие предсердных аритмий также должно свидетельствовать об остаточных нарушениях гемодинамики, таких как легочная регургитация.

Основными предикторами отдаленных результатов являются размер кольца клапана ЛА и морфология клапана. Легочная регургитация присутствовала в большинстве случаев, когда соотношение диаметра баллона и диаметра кольца клапана ЛА превышало 1,4, что свидетельствует об оптимальном соотношении от 1,2 до 1,4. Легочная регургитация была следующей степени: отсутствие - у 29% пациентов, тривиальная - у 22%, незначительная - у 45%, умеренная - у 7% и значительная - 0%. Если при первичной процедуре не удавалось значительно снизить систолический градиент на клапане ЛА, это являлось неблагоприятным прогностическим признаком для отдаленного послеоперационного периода. При появлении рестеноза после баллонной вальвулопластики повторная эндоваскулярная процедура более эффективна для пациентов без дисплазии клапана ЛА [115].

Некоторые авторы сообщают о сопоставимости результатов баллонной вальвулопластики и открытого хирургического вмешательства [158]. Транслюминальная баллонная вальвулопластика является альтернативой хирургической вальвулопластике или протезированию клапана Ла у пациентов с классическим воронкообразным стенозом клапана. У пациентов с диспластичными клапанами ЛА ее эффективность гораздо ниже. Послеоперационный стеноз клапана ЛА, стеноз кондуита или аллографта могут приводить к клиническим проявлениям обструкции пути оттока из ПЖ с дегенерацией клапана. После хирургической вальвулотомии обычно есть легочная регургитация, и спустя 3-4 декады жизни могут возникнуть дисфункция ПЖ и трикуспидальная регургитация, которые могут потребовать у некоторых пациентов протезирования клапана ЛА. Протезирование следует выполнять до появления выраженного увеличения ПЖ и при любой степени регургитации выше умеренной. Снижение толерантности к физической нагрузке или появление предсердных аритмий также является признаком необходимости протезирования клапана ЛА. Это увеличивает значение пожизненного контроля за такими пациентами [67].