7.8. Рекомендации по клиническому обследованию и послеоперационному ведению
Класс I
Всем пациентам после хирургической или баллонной вальвулопластики показано регулярное клиническое обследование. Особое внимание следует уделять степени легочной регургитации, давлению в ПЖ, его размеру и функции, степени трикуспидальной регургитации. Частота обследований определяется исходя из тяжести гемодинамических нарушений и должна быть не реже 1 раза в 5 лет.
Шум легочной регургитации очень легко можно пропустить, так как он очень короткий и мягкий из-за быстрого выравнивания диастолического давления в ЛА и ПЖ. После успешной легочной вальвулопластики тень сердца на рентгенограмме должна быть нормальных размеров. Прогрессивное увеличение сердечной тени должно способствовать поиску легочной регургитации или сочетанной патологии. Развитие предсердных аритмий также должно свидетельствовать об остаточных нарушениях гемодинамики, таких как легочная регургитация.
Основными предикторами отдаленных результатов являются размер кольца клапана ЛА и морфология клапана. Легочная регургитация присутствовала в большинстве случаев, когда соотношение диаметра баллона и диаметра кольца клапана ЛА превышало 1,4, что свидетельствует об оптимальном соотношении от 1,2 до 1,4. Легочная регургитация была следующей степени: отсутствие - у 29% пациентов, тривиальная - у 22%, незначительная - у 45%, умеренная - у 7% и значительная - 0%. Если при первичной процедуре не удавалось значительно снизить систолический градиент на клапане ЛА, это являлось неблагоприятным прогностическим признаком для отдаленного послеоперационного периода. При появлении рестеноза после баллонной вальвулопластики повторная эндоваскулярная процедура более эффективна для пациентов без дисплазии клапана ЛА [115].
Некоторые авторы сообщают о сопоставимости результатов баллонной вальвулопластики и открытого хирургического вмешательства [158]. Транслюминальная баллонная вальвулопластика является альтернативой хирургической вальвулопластике или протезированию клапана Ла у пациентов с классическим воронкообразным стенозом клапана. У пациентов с диспластичными клапанами ЛА ее эффективность гораздо ниже. Послеоперационный стеноз клапана ЛА, стеноз кондуита или аллографта могут приводить к клиническим проявлениям обструкции пути оттока из ПЖ с дегенерацией клапана. После хирургической вальвулотомии обычно есть легочная регургитация, и спустя 3-4 декады жизни могут возникнуть дисфункция ПЖ и трикуспидальная регургитация, которые могут потребовать у некоторых пациентов протезирования клапана ЛА. Протезирование следует выполнять до появления выраженного увеличения ПЖ и при любой степени регургитации выше умеренной. Снижение толерантности к физической нагрузке или появление предсердных аритмий также является признаком необходимости протезирования клапана ЛА. Это увеличивает значение пожизненного контроля за такими пациентами [67].