7. ОБСТРУКЦИЯ ПУТЕЙ ОТТОКА ИЗ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

7.16. Трудности и «подводные камни»

7.16.1. Многоуровневый стеноз выводного тракта ПЖ

Как уже отмечалось выше, формирование стеноза выводного тракта ПЖ возможно на нескольких уровнях одновременно. Пиковое систолическое давление в ПЖ, определенное с помощью ЭхоКГ по потоку трикуспидальной регургитации, может быть результатом более чем одного уровня обструкции, и в этом случае анатомия стеноза должна быть тщательно изучена до хирургического вмешательства. Это важно для пациентов, у которых выполненные ранее хирургические процедуры либо другие причины легочной гипертензии могут осложнить клиническую картину.

7.17. Тактика лечения

7.17.1. Рекомендации по оперативному вмешательству у пациентов с двухкамерным правым желудочком

Класс I

Хирургическое вмешательство рекомендовано у пациентов с пиковым внутрижелудочковым градиентом систолического давления (по ЭхоКГ) более 60 мм рт. ст. либо средним градиентом давления более 40 мм рт. ст. независимо от клинической симптоматики

Класс IIb

Пациенты с асимптомным течением и пиковым внутрижелудочковым градиентом систолического давления (по ЭхоКГ) более 50 мм рт. ст. либо средним градиентом давления более 30 мм рт. ст. также могут быть кандидатами для оперативной коррекции

Для оценки результатов в отдаленном периоде информативны ЭхоКГ и магнитно-резонансная томография. Для исключения динамической обструкции, ставшей причиной высокого градиента давления, целесообразно проводить терапию бета-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Ряд исследований различных методов терапии свидетельствуют о необходимости повторного хирургического вмешательства при величине пикового градиента давления свыше 60 мм рт. ст. [124].

В литературе можно встретить отдельные описания клинических случаев транслюминальной баллонной ангиопластики, стентирования и спиртовой аблации у пациентов с подклапанным фиброзно-мышечным стенозом с различной степенью успеха. Одним из предложенных методов устранения градиента давления является спиртовая аблация конусных ветвей, питающих миокард выводного тракта ПЖ. Стентирование также имеет доказанную эффективность, однако описанные случаи перелома стентов ставят под сомнение целесообразность имплантации стента в сокращающийся выводной тракт ПЖ. В настоящее время нет убедительных отдаленных результатов и данных сравнительного анализа, которые бы позиционировали одну из этих методик как методику выбора [2].

Хирургическая резекция у пациентов с двухкамерным ПЖ является эффективной процедурой с отличными отдаленными результатами. Наличие сопутствующего ДМЖП также склоняет чашу весов в пользу открытой хирургической коррекции.