2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

2.5.3. Клинико-психопатологический метод при диагностике психического инфантилизма (социально-клинический анализ)

Использование клинико-психопатологического метода при диагностике психического инфантилизма характеризуется высокой значимостью анализа прямых и косвенных проявлений симптомов (признаков) патологического состояния в ведущих сферах жизнедеятельности ребенка. Наиболее значимыми для оценки сферами жизнедеятельности являются:

• Задержки и дисгармоничность развития, включая все его виды: соматофизическое, психосексуальное; психомоторное и речевое, эмоциональное, когнитивное и личностное развитие.

• Поведение и эмоционально-поведенческие расстройства.

• Семья, особенности ее влияния и отношение семьи к проблемам ребенка, связанным с инфантилизмом.

• Школа, ее роль в формировании и фиксации расстройств обучения и других видов деятельности.

• Общение со сверстниками и проблемы в социальных отношениях.

Полный и достаточный набор клинических признаков, необходимый для диагностики простого варианта психического инфантилизма.

Клиническая картина психического инфантилизма независимо от наличия и стойкости коморбидных психических расстройств или нарушений социального поведения включает следующий обязательный для диагностики набор клинически выраженных и значимых признаков. Они группируются по ведущим сферам психических процессов и личности.

A. Признаки нарушений восприятия:

1) . Образно-чувственное восприятие с неустойчивостью представлений (субъективность, изменчивость представлений в связи с внушаемостью);

2) . Образность представлений и изменчивое образное фантазирование (игровой и компенсаторный характер фантазирования).

Б. Признаки нарушений эмоционально-аффективной сферы:

1) . Лабильность и часто гипертимность настроения;

2) . Поверхностность и эгоцентричность эмоционально-чувственных реакций;

3) . Связь с эмоционально значимыми лицами, страх быть покинутыми ими;

4) . Чувствительность к неудачам и фрустрационным ситуациям.

В. Признаки нарушений когнитивной сферы:

1) . Образное мышление с комплексами и фантазиями;

2) . Ограниченность общих знаний, социальных представлений и навыков;

3) . Неспособность к длительному обучению, устойчивому овладению навыками;

4) . Низкая способность прогнозирования.

Г. Признаки нарушений личностной сферы:

1) . Эгоцентричность, склонность к ситуативно обусловленным, импульсивным действиям без учета последствий;

2) . Легкость становления отношений и неспособность длительно поддерживать устойчивые отношения;

3) . Неустойчивая самооценка, повышенная значимость «Я»;

4) . Сниженная способность принимать самостоятельные решения без советов.

Д. Признаки нарушений адаптации и уровня психосоциального функционирования:

1) . Игровой характер социально значимых видов деятельности (обучение, усвоение профессии);

2) . Низкий уровень личностной ответственности;

3) . Импульсивность, ситуативная обусловленность поведения с проявлениями внушаемости и подчиняемости; нестабильность межличностных отношений и привязанностей;

4) . Высокий риск развития расстройств социального поведения;

5) . Неустойчивость к стрессам, фрустрационным ситуациям и отрицательным психосоциальным воздействиям.

Дополнительный набор клинических признаков, необходимый для диагностики «органического инфантилизма»

К дополнительным признакам относят:

• Диагностические указания на органический характер повреждения головного мозга в дородовом, пренатальном периодах и периоде раннего детства с признаками «минимальной мозговой дисфункции» до 3-х лет;

• Факультативные признаки сопутствующих вегето-сосудистых, вегето-вестибулярных и гидроцефально-гипертензионных расстройств с повышенной чувствительностью к вестибулярным нагрузкам, невыносливостью к монотонным занятиям, транспортным нагрузкам;

• Клинически выраженные признаки диссоциации и ретардации (более чем на 1 год) в задержанном становлении отдельных психических функций и навыков - интеграции сенсорных и моторно-эмоциональных проявлений реакций; зрительно-моторной координации и пространственной ориентации, задержанное речевое развитие;

• Инертность психических процессов, сопровождающаяся замедленным темпом речи; нарастающими признаками обстоятельности и вязкости в сочетании с астеническими эмоционально-лабильными расстройствами по церебрастеническому типу;

• Конкретно-наглядный и обстоятельный тип мыслительной деятельности;

• Эмоциональная лабильность, эпизоды раздражительности и агрессии, эйфории и апатичности на фоне обеднения диапозона эмоциональных реакций;

• Существенное снижение способности к устойчивым формам целенаправленной деятельности.

Дополнительный набор клинических признаков, необходимый для диагностики психического инфантилизма с расстройством социального поведения (РСП).

Существенное значение имеет выделение психических расстройств, коморбидных с психическим инфантилизмом, включающим нарушения социального поведения. К ним относятся:

• синдром гиперкинетического расстройства поведения (F90.1) указывает на более высокий риск развития психического инфантилизма с расстройствами социального поведения в детском периоде до 11 лет;

• синдром оппозиционно-вызывающего поведения (F91.3)

предшествует психическому инфантилизму с нарушениями социального поведения;

• расстройства научения в сочетании с нейропсихологическим дефицитом (нарушения высших психических функций - счет, чтение, письмо);

• формирование признаков личностной патологии.

2.5.4. Особенности клинико-психологического метода при диагностике психического инфантилизма и алгоритм его применения

Целью комплексного клинико-психологического и экспериментальнопсихологического исследования (ЭПИ) при психическом инфантилизме является построение целостной структурно-динамической модели возрастного развития ребенка (подростка) и выявление на ее основе особенностей отклонения психического развития от возрастных норм. Оно является обязательным и проводится медицинским психологом учреждения (отделения).

Целесообразно использовать следующую последовательность диагностики:

Первый этап - анализ истории развития ребенка. На этом этапе применяется психологический анализ медицинской документации, изучается графическая и письменная продукция пациента, проводится беседа с родителями ребенка. Особое внимание следует уделить анализу проблем при переходе ребенка от дошкольного периода к школьному обучению (переход от игровой к учебной деятельности).

Второй этап - оценка актуального состояния. На этом этапе исследования используется наблюдение и диалоговые методы: клиническая беседа, игровые интерактивные методики. Для формирования мотивации на обследование рекомендуется широко использовать приемы вербального поощрения со стороны экспериментатора. В ходе клинической беседы уточняются и углубляются данные, полученные на предыдущем этапе, а также выявляется субъективный взгляд ребенка на значимые события его жизни.

В начале беседы целесообразно стимулировать ребенка к самостоятельному рассказу с направлением его тем в нужное русло. Для этого рекомендуется расспросить об актуальных интересах и предпочтениях обследуемого, при расспросе приводить конкретные примеры, однако, избегать замечаний и оценочных комментариев. В отличие от беседы, проводимой с взрослым пациентом, у ребенка сведения, как правило, собираются от настоящего к прошлому. Данный подход позволяет снизить психическое напряжение, способствует формированию доверительного контакта и помогает избежать реакций негативизма, которые проявляются у детей с психическим инфантилизмом в ситуации обследования.

Третий этап - собственно ЭПИ. При проведении ЭПИ основными задачами являются:

• определение уровня развития основных сфер психической деятельности ребенка;

• выявление особенностей организации ребенком собственной деятельности.

Для решения этих задач использование методик количественной оценки и стандартизированных психометрических тестов, например, теста Векслера, недостаточно, а зачастую и непродуктивно. В связи с этим необходимо проводить качественный анализ деятельности ребенка. При дифференциальной диагностике психического инфантилизма значимыми являются следующие аспекты: организация интеллектуальной деятельности, включающая в себя особенности ориентировки, прогноза, реализации и контроля действий; мотивационные, волевые и эмоциональные аспекты деятельности; динамические характеристики (темп, работоспособность и др.). Эти особенности могут быть зафиксированы при выполнении любых заданий независимо от того, на исследование какой сферы психической деятельности они направлены.

Проведение ЭПИ целесообразно начинать с клинической беседы в ходе, которой выявляется общий уровень познавательной деятельности ребенка. Для этого, во-первых, необходимо определить уровень ориентировки в социальных и бытовых вопросах. При этом, целесообразно выяснить не только какими социальными навыками владеет обследуемый, но и смоделировать ряд проблемных ситуаций. Во-вторых, следует задавать вопросы, касающиеся общей осведомленности ребенка. Необходимо предложить вспомнить название городов, рек, столицы государств, имена известных писателей и политических деятелей, а также известные исторические даты. При этом можно использовать соответствующие вопросы теста Векслера.

Общие особенности осведомленности и социальной ориентированности подростка, а также сформированность психических процессов, обеспечивающих интеллектуальную деятельность (памяти, внимания и восприятия) и различных аспектов мыслительной деятельности, важны для характеристики уровня интеллектуального развития, так как психический инфантилизм достаточно часто необходимо дифференцировать от легких форм умственной отсталости. Следует учитывать, что при психическом инфантилизме первичным нарушением является дефицитарность внутренних структур, регулирующих интеллектуальную деятельность. Поэтому для определения потенциальных способностей и зоны ближайшего развития ребенка при проведении ЭПИ следует провести оценку познавательной деятельности в условиях внешней организации и использовать элементы обучающего эксперимента. При построении психологического обследования следует широко использовать элементы игры, рисование, наглядный материал, пробы на конструктивный праксис, так как подобные задания в отличие от «вербальных тестов» вызывают у подростков с инфантилизмом больший интерес. Существенное значение имеют пробы на сформированность школьных навыков чтения, счета, письма.

При психологической квалификации инфантилизма необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методик, исследующих основные сферы психической деятельности:

Внимание и динамика сенсомоторных реакций: пробы «Отсчитывание», таблицы «Шульте», счет по Крепелину, таблицы Горбова - не менее одной методики.

Непосредственное механическое запоминание: 10 слов либо запоминание искусственных (несмысловых) звукосочетаний - не менее одной методики.

Смысловая память: запоминание простого рассказа (текста) - не менее одного рассказа.

Опосредованное запоминание: «Пиктограммы», опосредованное запоминание по Леонтьеву - не менее одной методики.

Ассоциативная сфера: «Пиктограммы», ответные, свободные и тематические ассоциации - не менее одной методики.