2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

2.5.4. Особенности клинико-психологического метода при диагностике психического инфантилизма и алгоритм его применения

Целью комплексного клинико-психологического и экспериментальнопсихологического исследования (ЭПИ) при психическом инфантилизме является построение целостной структурно-динамической модели возрастного развития ребенка (подростка) и выявление на ее основе особенностей отклонения психического развития от возрастных норм. Оно является обязательным и проводится медицинским психологом учреждения (отделения).

Целесообразно использовать следующую последовательность диагностики:

Первый этап - анализ истории развития ребенка. На этом этапе применяется психологический анализ медицинской документации, изучается графическая и письменная продукция пациента, проводится беседа с родителями ребенка. Особое внимание следует уделить анализу проблем при переходе ребенка от дошкольного периода к школьному обучению (переход от игровой к учебной деятельности).

Второй этап - оценка актуального состояния. На этом этапе исследования используется наблюдение и диалоговые методы: клиническая беседа, игровые интерактивные методики. Для формирования мотивации на обследование рекомендуется широко использовать приемы вербального поощрения со стороны экспериментатора. В ходе клинической беседы уточняются и углубляются данные, полученные на предыдущем этапе, а также выявляется субъективный взгляд ребенка на значимые события его жизни.

В начале беседы целесообразно стимулировать ребенка к самостоятельному рассказу с направлением его тем в нужное русло. Для этого рекомендуется расспросить об актуальных интересах и предпочтениях обследуемого, при расспросе приводить конкретные примеры, однако, избегать замечаний и оценочных комментариев. В отличие от беседы, проводимой с взрослым пациентом, у ребенка сведения, как правило, собираются от настоящего к прошлому. Данный подход позволяет снизить психическое напряжение, способствует формированию доверительного контакта и помогает избежать реакций негативизма, которые проявляются у детей с психическим инфантилизмом в ситуации обследования.

Третий этап - собственно ЭПИ. При проведении ЭПИ основными задачами являются:

• определение уровня развития основных сфер психической деятельности ребенка;

• выявление особенностей организации ребенком собственной деятельности.

Для решения этих задач использование методик количественной оценки и стандартизированных психометрических тестов, например, теста Векслера, недостаточно, а зачастую и непродуктивно. В связи с этим необходимо проводить качественный анализ деятельности ребенка. При дифференциальной диагностике психического инфантилизма значимыми являются следующие аспекты: организация интеллектуальной деятельности, включающая в себя особенности ориентировки, прогноза, реализации и контроля действий; мотивационные, волевые и эмоциональные аспекты деятельности; динамические характеристики (темп, работоспособность и др.). Эти особенности могут быть зафиксированы при выполнении любых заданий независимо от того, на исследование какой сферы психической деятельности они направлены.

Проведение ЭПИ целесообразно начинать с клинической беседы в ходе, которой выявляется общий уровень познавательной деятельности ребенка. Для этого, во-первых, необходимо определить уровень ориентировки в социальных и бытовых вопросах. При этом, целесообразно выяснить не только какими социальными навыками владеет обследуемый, но и смоделировать ряд проблемных ситуаций. Во-вторых, следует задавать вопросы, касающиеся общей осведомленности ребенка. Необходимо предложить вспомнить название городов, рек, столицы государств, имена известных писателей и политических деятелей, а также известные исторические даты. При этом можно использовать соответствующие вопросы теста Векслера.

Общие особенности осведомленности и социальной ориентированности подростка, а также сформированность психических процессов, обеспечивающих интеллектуальную деятельность (памяти, внимания и восприятия) и различных аспектов мыслительной деятельности, важны для характеристики уровня интеллектуального развития, так как психический инфантилизм достаточно часто необходимо дифференцировать от легких форм умственной отсталости. Следует учитывать, что при психическом инфантилизме первичным нарушением является дефицитарность внутренних структур, регулирующих интеллектуальную деятельность. Поэтому для определения потенциальных способностей и зоны ближайшего развития ребенка при проведении ЭПИ следует провести оценку познавательной деятельности в условиях внешней организации и использовать элементы обучающего эксперимента. При построении психологического обследования следует широко использовать элементы игры, рисование, наглядный материал, пробы на конструктивный праксис, так как подобные задания в отличие от «вербальных тестов» вызывают у подростков с инфантилизмом больший интерес. Существенное значение имеют пробы на сформированность школьных навыков чтения, счета, письма.

При психологической квалификации инфантилизма необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методик, исследующих основные сферы психической деятельности:

Внимание и динамика сенсомоторных реакций: пробы «Отсчитывание», таблицы «Шульте», счет по Крепелину, таблицы Горбова - не менее одной методики.

Непосредственное механическое запоминание: 10 слов либо запоминание искусственных (несмысловых) звукосочетаний - не менее одной методики.

Смысловая память: запоминание простого рассказа (текста) - не менее одного рассказа.

Опосредованное запоминание: «Пиктограммы», опосредованное запоминание по Леонтьеву - не менее одной методики.

Ассоциативная сфера: «Пиктограммы», ответные, свободные и тематические ассоциации - не менее одной методики.

Операциональная сфера мышления: «Исключение предметов», «Сравнение понятий», «Исключение понятий», «Классификация предметов», «Простые и сложные аналогии», «Антонимы» - не менее двух методик.

Способность к пониманию условных смыслов: интерпретация метафор и пословиц - предлагается не менее 3 метафор и 5 пословиц.

Вербально-логическое мышление - серии последовательных картинок, сюжетные картины, проба Эббингауза, пробы на чувствительность к логическим противоречиям - не менее одной методики.

Конструктивный праксис - Кубики Кооса, Куб Линка - не менее одной методики.

Индивидуально-психологические особенности. Анализируются особенности мотивационной, смысловой, эмоциональной и волевой сфер. Необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методов (не менее одной методики каждого класса):

Стандартизированные опросники: Индивидуально Типологический Опросник (детский вариант), Подростковый Диагностический Опросник (ПДО) - могут быть использованы с 12-летнего возраста.

Методики субъективного шкалирования: Цветовой тест отношения (ЦТО), шкалы самооценки Дембо-Рубинштейн,

Проективные методики: тест фрустрационной толерантности С. Розенцвейга, рисуночные методики («Рисунок человека», «Человек, дом, дерево», «Рисунок несуществующего животного»).

При интерпретации результатов ЭПИ у подростков с психическим инфантилизмом наиболее типичны следующие особенности психической деятельности и индивидуально-психологических свойств. Подростки с инфантилизмом относительно легко и охотно приступают к интеллектуальной деятельности, особенно, если она организована подобно игровой. На начальных этапах эксперимента у них прослеживается интерес к познавательной деятельности. В то же время они легко пресыщаются, и для продолжения выполнения методик требуется дополнительная стимуляция и включение в эксперимент элементов игровой деятельности. Пациенты с психическим инфантилизмом способны правильно воспринять и усвоить инструкцию к заданиям, а также достаточно продуктивно использовать внешнюю помощь, что свидетельствует об обучаемости. Активное внимание характеризуется трудностями сосредоточения; темп работы отличается неравномерностью динамики деятельности. Несмотря на конкретность мышления, доступно выполнение мыслительных операций на достаточном уровне обобщений и абстрагирования; как правило, сохранены способности к пониманию несложных условных смыслов и логических зависимостей. В содержательном плане следует обращать внимание на частую встречаемость ассоциаций, отражающих незрелость мотивационно-смысловой сферы. В целом на мыслительные процессы оказывают влияние недостаточная целенаправленность мышления, пресыщаемость и невысокий контроль над интеллектуальной деятельностью. У подростков с психическим инфантилизмом более развит конструктивный праксис. При выполнении заданий данного вида они демонстрируют хорошую ориентировочную реакцию, планируют собственную деятельность, проводят оценку конечного результата. Вместе с тем у инфантильных подростков наблюдается явный дефицит контроля над интеллектуальной деятельностью, который проявляется в предъявлении не до конца продуманных решений в качестве окончательного варианта ответа.

Дефицитарность побудительного компонента деятельности у пациентов с психическим инфантилизмом проявляется в незрелости и неустойчивости мотивационной сферы. Ее особенностями являются существенные трудности соподчинения мотивов, зависимость поведения от ситуационных внешних и внутренних факторов, преимущественно игровой и развлекательный характер интересов. Потребности таких детей и подростков сосредоточены в основном на получении ярких впечатлений без их достаточной последующей интеллектуальной проработки.

Для эмоциональной сферы характерны неустойчивость и непосредственность эмоциональных проявлений. Изменчивость эмоций может варьировать от повышенной живости реакций до пуэрильно-дурашливого и нелепого поведения при осложненных формах церебрального инфантилизма, что, как правило, сопровождается грубой школьной дезадаптацией. В случае органического инфантилизма в меньшей степени проявляется живость эмоций. На общем, более уплощенном эмоциональном фоне резче проявляются аффективные колебания.

Развитие самосознания при всех типах инфантилизма дефицитарно. Об этом свидетельствует незрелость самооценки, которая характеризуется поверхностностью, слабой дифференцированностью, неустойчивостью и во многом зависит от внешних обстоятельств. В исследовании индивидуально-психологических особенностей превалирует личностная незрелость в виде игрового характера интересов, зависимости поведения от ситуационных внешних и внутренних факторов внушаемости и подчиняемости. На уровне межличностного взаимодействия это проявляется в несамостоятельности, трудностях в противостоянии внешнему социальному давлению, повышенной внушаемости. Социальные отношения подростков с психическим инфантилизмом отличаются нестабильностью, в общении преобладают спонтанные и ситуационные формы реагирования.

Полученные результаты оформляются в заключение ЭПИ. В нем отражаются наиболее важные аспекты обследования. В заключении указываются методики, с помощью которых проводилось исследование. Методики должны охватывать основные сферы психической деятельности обследуемого (мнестические процессы, внимание, восприятие, интеллектуальную деятельность, индивидуальные характеристики). Стандартное ЭПИ при диагностике психического инфантилизма предполагает использование как минимум двух методик, направленных на исследование каждого из перечисленных аспектов психики испытуемого.

В заключении целесообразно формулировать общую квалификацию наблюдаемых характеристик. Общая характеристика уточняется через отдельные индивидуальные свойства. Так, волевые нарушения могут быть раскрыты, например, через трудности удержания стабильной линии поведения, организации собственной деятельности, неустойчивости эмоций.