4. Общие положения

4.1 Определения и понятия

Цитомегаловирусная инфекция (англ. Cytomegalovirus infection по МКБ-10 шифры P35.1; B25.0; B25.1; B25.8; B25.9; B27.1) — Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), цитомегалия – инфекционное заболевание, вызванное герпесвирусом 5 типа Cytomegalovirus, характеризующееся полиморфной клинической симптоматикой и специфичной морфологической картиной с присутствием цитомегалических клеток (ЦМК) на фоне лимфогистиоцитарных инфильтратов. ЦМВ - наиболее частый возбудитель врожденной инфекции.

Структура заболеваемости:

Инфицированность цитомегаловирусом распространена повсеместно. От 20 до 60 % детей и от 40 до 95% (по различным эпидемическим данным в разных регионах) взрослых в мире инфицировано ЦМВ. Среди беременных женщин частота выявления антител к ЦМВ по разным исследованиям колеблется от 40 до 90%.

Частота первичной ЦМВИ у женщин во время беременности не превышает 1%. Внутриутробное инфицирование плодов вирусом цитомегалии у женщин с первичной ЦМВИ во время беременности достигает 30-50%, при этом только у 5-18% инфицированных детей отмечается манифестная врожденная ЦМВИ, характеризующаяся тяжелым течением и нередко заканчивающаяся летально. У умерших детей новорожденного и раннего возраста в 5-15% выявляется ЦМВИ в виде генерализованной формы и в 10-30% - локализованной. У большинства выживших детей в дальнейшем сохраняются серьезные осложнения, приводящие к инвалидизации и значительному нарушению качества жизни: у 28% - отставание в умственном развитии, у 58% - нейромышечные нарушения, в том числе церебральный паралич, а также соматосенсорная недостаточность, у 20% - потеря слуха, у 24% - нарушения зрения [Н. В. Каражас, 1997].

При реактивации ЦМВИ во время беременности (6-20% женщин) частота вертикальной передачи вируса значительно ниже (0,2-2%), заболевание у детей протекает в основном в латентной форме, а отдаленные последствия практически не регистрируются.

Примерно 20% серопозитивных кормящих матерей выделяют ЦМВ с грудным молоком, слюной, мочой, калом и являются источником заражения детей. В течение первых месяцев жизни ЦМВ заражаются 5—30% детей. ЦМВИ протекает у них, как првило, в субклинической форме, однако ЦМВ обладает иммуносупрессирующей способностью и утяжеляет течение заболеваний, вызванных другими патогенами. При бронхолегочной патологии ДНК ЦМВ выявлялась в 52,6% случаев, причем особенно часто (в 72,7%) ее детектировали при острых деструктивных пневмониях. У детей с ХОБЛ этот показатель составил 42%. При этом отмечалась также корреляция между частотой выявления ЦМВ и тяжестью заболевания [О. Ю. Манзенюк et al., 2003]

Серологические маркеры ЦМВИ, перенесенной внутриутробно или постнатально, выявляются у 40-60% детей первых 5 лет жизни.

У лиц с иммунодефицитными состояниями ЦМВИ является одной из причин дисфункций органов и систем, приводящих к летальному исходу. В России генералихованная ЦМВИ развивается более чем у 40% больных ВИЧ на поздних стадиях.

4.2 Этиология и патогенез

Этиология. Возбудитель ЦМВИ под видовым названием Cytomegalovirus hominis относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae. Особенностями цитомегаловируса являются более крупный ДНК-геном (диаметр нуклеокапсидов 120-180 нм), возможность репликации без повреждения клетки, меньшая цитопатогенность в культуре ткани, медленная репликация, сравнительно низкая вирулентность, меньшая чувствительность к аналогам нуклеозидов, резкое подавление клеточного иммунитета. ЦМВ способен поражать практически все органы и системы человека, хорошо проникает через плаценту, вызывая уродства плода или его гибель.

Выделено три штамма цитомегаловируса: Davis, АД169, Kerr и Towne. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 56°С, длительно сохраняется при комнатной температуре, быстро теряет инфекционность при замораживании. Культивируется вирус в фибробластах эмбриона человека.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек — хронический носитель вируса или больной. Возбудитель находится в его биологических жидкостях и выделениях: крови, моче, слюне, цервикальном и вагинальном секретах, слезах, сперме, амниотической и цереброспинальных жидкостях, грудном молоке, отделяемом носоглотки, фекалиях. К источникам инфекции относятся органы и ткани, используемые для трансплантации. Таким образом, передача инфекции возможна воздушно-капельным, контактно-бытовым, парентеральным и половым путями.

Патогенез. Входными воротами для ЦМВ в анте- и интранатальном периодах могут быть плацента, плодные оболочки, внешние покровы тела, эпителий дыхательных путей и пищеварительного тракта. Последние два пути проникновения вируса наблюдаются и в постнатальном периоде.

При проникновении вируса в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и в клетках моноцитарно-макрофагальной системы и пожизненно персистирует в лимфоидных органах, при этом он защищен от воздействия специфических циркулирующих антител и интерферона. Инфекционный процесс при цитомегалии реализуется либо в виде бессимптомной латентной инфекции, либо в виде клинически манифестных локализованной или генерализованной форм. При этом важнейшую роль играет система клеточного иммунитета. В настоящее время ЦМВИ отнесена в группу инфекций, являющихся индикаторами клеточной иммунологической недостаточности. Физиологическая иммунная недостаточность детей раннего возраста, иммунодефицит, вызванный беременностью, антропогенным воздействием на окружающую среду, ятрогенными вмешательствами, а также ВИЧ-инфекция обусловливают реактивацию ЦМВИ и ее клинические проявления. В то же время подавление клеточного иммунитета может быть следствием прямого воздействия вируса на Т-лимфоциты. Кроме того, нарушается регуляция иммунного ответа, в основе которого лежит повреждение системы интерлейкинов. При депрессии иммунитета вирус током крови разносится в различные органы. Важное значение имеет эпителиотропность вируса. Особо высокой чувствительностью к нему обладают клетки эпителия слюнных желез, преимущественно околоушных. Адсорбируясь на клеточных мембранах, вирионы проникают в цитоплазму, индуцируя цитомегалический метаморфоз клеток.

Патоморфология. Основными морфологическими признаками ЦМВИ являются образование цитомгаловирусных клеток (ЦМК), или цитомегалов, а также интерстициальная лимфогистиоцитарная инфильтрация. ЦМК достигает в размере 28–30 мкм и в световом микроскопе имеет вид совиного глаза. В ядре определяется включение, окруженное оптически пустым светлым облаком. Ядро и цитоплазма увеличиваются в размерах пропорционально. В цитоплазме формируются цитоплазматические включения. Кроме ЦМК и лимфогистиоцитарной инфильтрациии, к морфологическим особенностям относят узелковые инфильтраты, фиброз железистых органов, кальцификаты во внутренних органах, образование железистоподобных структур эпителием желудочков мозга.