4. Лечение

Первая линия лечения

Стратегия лечения ЛКМ сформирована на основании результатов клинических исследований, в т. ч. рандомизированных.

Особенностями терапии первой линии опухоли является стандартная высокодозная консолидация у пациентов моложе 65 лет, достигших ремиссии. Такое лечение достоверно улучшает ОВ и БРВ больных, кроме пациентов с выcоким MIPI и бластоидным вариантом.

Противорецидивная терапия определяется продолжительностью ремиссии и, учитывая химиорезистентность, может включать новые препараты направленного действия. В клинических исследованиях показана эффективность бортезомиба, темсиролимуса, эверолимуса, талидомида, леналидомида, и ибрутиниба. Аутологичная ТСКК может рассматриваться в качестве консолидации второй линии терапии при химиочувствительном рецидиве после длительной (>4-5 лет) ремиссии у пациента моложе 65 лет.

Аллогенная ТСКК является единственным методом, позволяющим достичь излечения от ЛКМ. Возможность ее проведения определяется химиочувствительностью опухоли, возрастом и коморбидностью пациента и наличием совместимого сиблинга или неродственного донора. При наличии сиблинга аллоТСКК нередко завершает первую линию терапии. Стандартно проводится при химиочувствительном рецидиве, возможно расширение показаний для этого метода лечения (первичные молодые пациенты с высоким MIPI).

Поддерживающая терапия ритуксимабом достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость пожилых пациентов ЛКМ, достигших ремиссии после индукционной терапии.

Алгоритм выбора лечения больных распространенными стадиями МКЛ представлен в таблице 2.

Распространенные (III-IV) стадии, пациенты моложе 65 лет.

Целью лечения этой группы больных является достижение полной молекулярной ремиссии методом интенсивной иммунохимиотерапии и высокодозной консолидации аутоТГСК с очисткой трансплантата in vivo в первой ремиссии опухоли.

При отсутствии противопоказаний, молодым больным МКЛ с распространенными стадиями болезни проводится 6-8 курсов интенсивной индукционной полихимиотерапии с ритуксимабом (режимы R- HyperCVAD/R-HMA, R-CHOP/R-DHAP, R-CHOP/R-ICE, R-MaxiCHOP/R- HD-Ara-C, R-EPOCH/R-HMA) и консолидацией аутоТГСК (R-BEAM). CхемаR-HyperCVAD/R-HMA предполагает консолидацию аутоТГСК только при достижении частичного ответа. Проспективных сравнительных исследований высокодозной индукционной терапии и высокодозной консолидации c аутоТГСК не проводилось.

Контрольные обследования проводятся в соответствии с оригинальными протоколами. В течение первого года после аутоТСКК каждые 3 месяца показаны контрольные исследования, включая трепанобиопсию с определением МОБ используемыми методами. Молекулярный рецидив может быть купирован монотерапией ритуксимабом. Большинство рецидивов возникают в течение трех лет после аутоТСКК. Динамическое наблюдение после аутоТСКК проводится в течение 5 лет с интервалом 3-6 месяцев.

Высокий риск по MIPI и бластоидный вариант сохраняют неблагоприятное прогностическое значение у больных, получивших аутологичную трансплантацию, и соответствуют худшей выживаемости после аутоТГСК (ОВ (2,5 года) – 32%; ОВ(5 лет) – 24%, ОВ(6 лет) – 23%). В связи с этим, соматически сохранные пациенты моложе 65 лет c высоким

MIPI или с бластоидным вариантом опухоли могут являться кандидатами для выполнения аллогенной трансплантации в первой полной ремиссии болезни.

Таблица 2.

Алгоритм терапии пациентов с генерализованной агрессивной МКЛ