только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 5 / 6
Страница 4 / 9

4. Лечение

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 

Распространенные (III-IV) стадии, пациенты моложе 65 лет.

Целью лечения этой группы больных является достижение полной молекулярной ремиссии методом интенсивной иммунохимиотерапии и высокодозной консолидации аутоТГСК с очисткой трансплантата in vivo в первой ремиссии опухоли.

При отсутствии противопоказаний, молодым больным МКЛ с распространенными стадиями болезни проводится 6-8 курсов интенсивной индукционной полихимиотерапии с ритуксимабом (режимы R- HyperCVAD/R-HMA, R-CHOP/R-DHAP, R-CHOP/R-ICE, R-MaxiCHOP/R- HD-Ara-C, R-EPOCH/R-HMA) и консолидацией аутоТГСК (R-BEAM). CхемаR-HyperCVAD/R-HMA предполагает консолидацию аутоТГСК только при достижении частичного ответа. Проспективных сравнительных исследований высокодозной индукционной терапии и высокодозной консолидации c аутоТГСК не проводилось.

Контрольные обследования проводятся в соответствии с оригинальными протоколами. В течение первого года после аутоТСКК каждые 3 месяца показаны контрольные исследования, включая трепанобиопсию с определением МОБ используемыми методами. Молекулярный рецидив может быть купирован монотерапией ритуксимабом. Большинство рецидивов возникают в течение трех лет после аутоТСКК. Динамическое наблюдение после аутоТСКК проводится в течение 5 лет с интервалом 3-6 месяцев.

Высокий риск по MIPI и бластоидный вариант сохраняют неблагоприятное прогностическое значение у больных, получивших аутологичную трансплантацию, и соответствуют худшей выживаемости после аутоТГСК (ОВ (2,5 года) – 32%; ОВ(5 лет) – 24%, ОВ(6 лет) – 23%). В связи с этим, соматически сохранные пациенты моложе 65 лет c высоким

MIPI или с бластоидным вариантом опухоли могут являться кандидатами для выполнения аллогенной трансплантации в первой полной ремиссии болезни.

Таблица 2.

Алгоритм терапии пациентов с генерализованной агрессивной МКЛ

Пациенты моложе 65 лет, без сопутствующей патологии, стадии IIB-IV)
1-я линия терапии 2-я линия 3-я линия
  Ранний рецидив:  
Высокий риск по MIPI возможность аллоТГСК возможность аллоТГСК Таргетные препараты
  Поздний рецидив:  
Низкий и средний риск по MIPI - DA-EPOCH-R-Rm - возможность аллоТГСК
R-HyperCVAD/R-HMA - R-BAC-Rm - таргетные препараты
R-CHOP/R-DHAP R-CHOP/R-ICE
  • R-CHOP-Rm
  • RB-Rm
 - альтернативные курсы ИХТ 2-й линии
R-EPOCH/R-HMA - R-FC, R-FNC  
R-MaxiCHOP/R-A -ЛТ.  
+ Консолидация аутоТГСК    
Пациенты старше 65 лет, пациенты с сопутствующей патологией, стадии IIB-IV)
1-я линия терапии 2-я линия 3-я линия
  Ранний рецидив:  
  • DA-EPOCH-R-Rm
  • R-BAC-Rm
  • R-CHOP-Rm
  • таргетные препараты
  • курсы ИХТ 2-й линии
  
- RB-Rm Поздний рецидив:  
  - повторная ИХТ 1-й линии
  • таргетная терапия
  • курсы ИХТ 2-й линии

 

Распространенные (III-IV) стадии, пациенты старше 65 лет.

Целью лечения в этой группе является достижение ремиссии и ее поддержание таргетными препаратами. Выбор терапии определяется гистологическим вариантом/активностью опухоли и степенью декомпенсации сопутствующих заболеваний. Интенсивность используемых курсов должна соответствовать агрессивности (бластоидный вариант/Ki-67) болезни. При большой массе опухоли, бластоидном варианте, высокой пролиферативной фракции, гиперлейкоцитозе, т.е. в случаях возможного развития синдрома лизиса опухоли, допустимо начало химиотерапии с предфазы, лечебных лейкоцитаферезов. Проводится 6-8 курсов индукционной ПХТ с последующей диагностикой ремиссии и поддерживающей терапией ритуксимабом.

К более интенсивным вариантам индукции относятся 6-8 курсов R- HyperCVAD/R-HMA (дозы адаптированные для пациентов >65 лет), DA- EPOCH-R. Менее интенсивные схемы – курсы, включающие бендамустин (RB, R-BAC, в т. ч. при бластоидном варианте опухоли), курсы R-CHOP, R- CVP, комбинации аналогов пуринов (2-CDA, флударабин) с ритуксимабом и алкилирующими препаратами [II-III, B].

Поддерживающая терапия ритуксимабом проводится каждые 2 месяца в течение 2 лет или до прогрессирования болезни.