1.6.6. Дифференциальная диагностика эпилепсии
Дифференциальный диагноз эпилепсии обширен. По своим клиническим проявлениям неэпилептические приступы (пароксизмы) очень похожи на эпилептические — они могут проявляться нарушением сознания, падением, фокальным и генерализованным повышением мышечного тонуса и т.д. Схожесть клинических проявлений такова, что далеко не всегда врач может различить по ним эпилептический и неэпилептический приступ. Например, глубокий обморок с двигательным компонентом может ничем не отличаться клинически от эпилептического приступа с нарушением сознания с миоклоническим или клоническим компонентом. А часть эпилептических приступов лобной локализации из-за своих необычных автоматизмов, элементов агрессии и, иногда, сохранного сознания очень напоминают так называемые «психогенные» («псевдоэпилептические») приступы.
Практическим врачам, видимо, следует придерживаться следующего принципа — не устанавливать диагноз эпилепсии, если отсутствует твердая уверенность в эпилептическом характере приступа, и состояние пациента не требует немедленного назначения противоэпилептического лечения. Тщательный сбор анамнеза и полные сведения о событиях до, во время и после приступа часто проясняют их неэпилептическую природу. В дифференциальной диагностике также могут помочь просмотр домашней видеозаписи, рутинная ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг и полисомнография. Всегда следует помнить о том, что у одного и того же пациента могут одновременно существовать эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные нарушения.
Насчитывается более 40 состояний и заболеваний, по своему внешнему виду напоминающих эпилепсию. Исчерпывающей их классификации не существует. Все-таки мы можем сослаться на некоторые попытки создания подобных классификаций. J.M. Pellok приводит классификацию, построенную по семиологическому принципу (на основании отдельных симптомов), таблица 6 [112].
Таблица 6. Симптомы неэпилептических пароксизмальных нарушений [112]
| Необычные движения: - тремор;
- мастурбация;
- ознобоподобные эпизоды;
- доброкачественный миоклонус сна;
- рефлекс испуга;
- пароксизмальный миоклонус;
- тики (в том числе синдром Туретта);
- пароксизмальный хореоатетоз или дистония;
- псевдосудороги;
- движения глаз и кивки головой
|
| Потеря мышечного тонуса или сознания: - синкопы;
- дроп-атаки;
- нарколепсия/катаплексия;
- нарушения внимания;
- острая гемиплегия
|
| Нарушения дыхания: - апноэ;
- задержка дыхания;
- гипервентиляция
|
| Нарушения восприятия: - тошнота;
- головокружение;
- головная боль;
- боль в животе
|
| Эпизодические симптомы при отдельных нарушениях: - гидроцефальные приступы;
- сердечные аритмии;
- гипогликемия;
- гипокальциемия;
- периодические параличи;
- гипертиреоидизм;
- гастроэзофагальный рефлюкс;
- руминация;
- токсическое воздействие лекарств;
- цереброваскулярные эпизоды
|
| Нарушения поведения: - яктация;
- ночные страхи;
- снохождения;
- ночные кошмары;
- ярость;
- страх
|
| Острые психические симптомы: - фуга;
- фобия;
- панические атаки;
- галлюцинации;
- аутизм;
- Синдром Мюнхаузена byproxy
|
Многие из неэпилептических пароксизмальных состояний и заболеваний имеют возрастные пики начала клинических проявлений, часть из них возрастзависимы, то есть появляются и исчезают в определенные возрастные периоды. Преобладание отдельных неэпилептических пароксизмальных состояний в определенные возрастные периоды необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики с эпилепсией (таб. 7).
Таблица 7. Неэпилептические пароксизмальные состояния в различном возрасте у детей (Iivanainen M., с дополнениями) [113]
| Возраст | Неэпилептические пароксизмальные нарушения |
| 1–2 месяца | - Апноэ.
- Доброкачественный неонатальный миоклонус.
- Тремор
|
| 2–18 месяцев | - Пароксизмальный тортиколлис младенцев.
- Опсоклонус-миоклонус синдром.
- Аффективно-респираторные приступы.
- Яктация.
- Мастурбация.
- Гастроэзофагальный рефлюкс.
- Тремор.
- Spasmus nutans синдром.
- Гиперэкплексия.
- Ознобоподобные эпизоды
|
| 1,5–5 лет | - Ночные страхи и кошмары.
- Доброкачественное пароксизмальное головокружение.
- Пароксизмальный хореоатетоз
|
| 5–12 лет | - Тики.
- Осложненная мигрень.
- Расстройства внимания.
- Снохождения.
- Пароксизмальный хореоатетоз
|
| Подростки и взрослые | - Психогенные приступы (синоним функциональные неэпилептические приступы).
- Синкопы.
- Панические атаки.
- Обструктивные апноэ во сне.
- Вертебробазилярная мигрень.
- Нарколепсия/каталепсия.
- Транзиторные ишемические атаки
|