1.6.7. Эпилептический статус
Имеется столько видов эпилептического статуса, сколько существует типов эпилептических приступов. Кроме того, выделен «электрический эпилептический статус», регистрируемый во время сна при полисомнографической записи, характеризующийся высоким индексом эпилептиформной активности на ЭЭГ. Серийные эпилептические приступы отличаются от эпилептического статуса только тем, что в паузах между приступами (или их сериями) состояние больного относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается.
Факторы риска развития эпилептического статуса: текущие органические поражения мозга различной этиологии (опухоли, травматические внутричерепные гематомы и др.); фармакорезистентная эпилепсия; неадекватная терапия или несоблюдение пациентом режима приема ПЭП; снижение дозировки, замена или отмена ПЭП; относительное уменьшение дозы вследствие значительного увеличения массы тела; изменение режима дозирования таких препаратов как барбитураты и бензодиазепины; нарушения режима (депривация сна, алкоголизация и др.); соматические и инфекционные заболевания; беременность; внезапная отмена снотворных и седативных средств, наркотических препаратов (N02A опиоиды) у пациентов, длительно их принимающих; передозировка медикаментов (антидепрессанты, бензодиазепины, антипсихотические средства и др.); метаболические церебральные и экстрацеребральные процессы (гипогликемия, гипонатриемия, острая и хроническая почечная недостаточность и др.).
Классификация
В условиях ургентной ситуации основополагающим для прогноза и адекватной интенсивной терапии ЭС становится вопрос: служит ли ЭС проявлением острой патологии мозга или эпилепсии как таковой независимо от ее классификационной принадлежности. Соответственно этому необходимо различать: симптоматический ЭС — при текущих церебральных процессах и собственно ЭС при эпилепсии [6]. Естественно, что в первом варианте наряду с лечением ЭС требуется адекватная терапия основного заболевания, и летальность определяется, главным образом, основным заболеванием, хотя присоединение ЭС существенно ухудшает прогноз. Например, ЭС при ишемическом инсульте увеличивает риск летального исхода в 3–8 раз [115], то же при энцефалопатии детей [116].
В идеале все случаи ЭС должны быть классифицированы по 4 блокам: 1) семиология; 2) этиология; 3) ЭЭГ корреляты; 4) возраст, так как все эти составляющие влияют на проводимую терапию и исход ЭС [6].
Существует классификация ЭС по периодам течения:
- предстатус (0–10 мин с момента начала приступов)Временные параметры могут варьировать в зависимости от типа ЭС (см. определение ЭС).;
- начальный эпилептический статус (10–30 мин);
- развернутый эпилептический статус (31–60 мин);
- рефрактерный (стойкий) эпилептический статус (не купируемый в результате назначения препаратов первой и второй очереди выбора длительностью свыше 60 мин);
- суперрефрактерый эпилептический статус (продолжается на фоне комплексного лечения с применением общих анестетиков более 24 часов).
Несмотря на многообразие типов ЭС, наибольшее практическое значение имеют главным образом его разновидности: ЭС судорожных приступов, ЭС фокальных приступов, миоклоний, абсансов и электрического ЭС сна.
Эпилептический статус судорожных приступов (ЭССП)
Постановка диагноза ЭССП не вызывает затруднений: при нем судорожные приступы следуют один за другим и в промежутке между ними пациент не приходит в сознание. Повреждающее воздействие судорожных эпилептических припадков на мозг выражено максимально при ЭССП. При ЭС судорожный синдром инициирует развитие жизнеугрожающих расстройств [6].
Основные синдромы при ЭССП [6]. Синдром нарушения сознания (возбуждение; оглушение; сопор; кома). Судорожный синдром. Синдром нарушения дыхания (циклический синдром апноэ-гипервентиляция; синдром периферических нарушений дыхания; синдром центральных респираторных расстройств; осложнения со стороны трахеобронхиального тракта и легких). Кардиоваскулярный синдром (тахикардия, аритмия; артериальная гипертензия; артериальная гипотензия). Мышечные расстройства (рабдомиолиз). Нарушения функции почек (острая миоглобиновая нефропатия; ишемическая почка). Синдромы нарушений гомеостаза (метаболический ацидоз; гипертермия). Синдромы нарушений гемостаза (ДВС-синдром; изменения белой крови; псевдовоспалительный синдром). Нарушения системы адаптации (дезадаптивный синдром).
Бессудорожный ЭС
Бессудорожный эпилептический статус протекает менее драматично, но часто вызывает диагностические трудности. Может проявляться неожиданно развившимся сопором или комой, спутанностью сознания, мутизмом, психической замедленностью, автоматизмами. Бессудорожный ЭС встречается значительно реже, чем генерализованный тонико-клонический статус и составляет 5–20% всех случаев эпилептического статуса. К категории бессудорожного ЭС относят статус абсансов (типичных и атипичных), статус сложных парциальных приступов (психомоторный статус, лимбический статус), статус простых парциальных сенсорных приступов (aura continua).
Для диагностики бессудорожного ЭС должны быть выявлены 2 принципиальных признака:
- Клинически очевидные изменения уровня сознания и поведения, которые отличаются от обычного состояния больного.
- Эпилептиформная активность на ЭЭГ.
Очень важна корреляция клинических проявлений и сопровождающих их изменений биоэлектрической активности мозга. Бессудорожный ЭС может сопровождаться широким спектром электроэнцефалографических изменений. На скальповой ЭЭГ разряды наиболее часто представлены ритмичной тета- и/или дельта-активностью. В большинстве случаев частота активности не превышает 3 Гц. Иктальные ЭЭГ-разряды могут быть как генерализованными (69%), так и диффузными с очаговым преобладанием (18%). Исключительно очаговые разряды встречаются редко (13%). Эпилептиформная активность, как и клинические проявления, может флюктуировать как во времени, так и по пространственному распространению. Мощным диагностическим средством являются процедуры функционального интровидения — однопротонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная спектроскопия и протонно-взвешенная магнитно-резонансная томография.