2.4. Инструментальные диагностические исследования
2.4.1. Электроэнцефалография
Введение: электроэнцефалография (ЭЭГ) (от слов электро — электричество; энцефалон — головной мозг; графия — пишу) является методом регистрации спонтанных колебаний тормозных и возбуждающих постсинаптических потенциалов, образующихся на дендритах пирамидных клеток коры головного мозга. ЭЭГ — основной метод функциональной диагностики центральной нервной системы у больных с эпилепсией. Различают: а) рутинную ЭЭГ — продолжительность 30 минут непрерывной записи; б) ЭЭГ сна — во время записи пациент спит, при этом на энцефалограмме регистрируют характерные паттерны, соответствующие стадиям сна; в) видео-ЭЭГ — сочетает не только регистрацию биоэлектрической активности головного мозга, но и синхронизированное по времени видеоизображение пациента. На практике возможны сочетания этих методик.
Методология анализа заключается в визуальном выделении на кривых особых графических элементов, специфичных эпилепсии (эпилептиформные графоэлементы) и их различных сочетаний. Различают интериктальную активность, наблюдаемую в межприступный период, и иктальную активность, которая характеризует эпилептический приступ. Биомаркером структурного повреждения головного мозга является фокальное замедление частоты биоэлектрической активности по отведениям, расположенным в соответствующей проекции. Для регистрации ЭЭГ следует руководствоваться рекомендациями экспертного совета по клинической нейрофизиологии Российской противоэпилептической лиги, а для описания использовать русскоязычный словарь терминов, используемых в клинической электроэнцефалографии [219, 220]. У пациентов с подозрением на эпилепсию или с уже установленным диагнозом ЭЭГ применяют после впервые возникшего эпилептического приступа для прогнозирования развития эпилепсии, для диагностики эпилептического синдрома, для оценки эффективности терапии.
Рекомендуется проведение рутинной ЭЭГ с функциональными пробами пациентам, впервые в жизни перенесшим неспровоцированный эпилептический приступ для прогнозирования развития эпилепсии [220, 221, 468].
Комментарии: Выявление эпилептиформной активности на ЭЭГ после впервые возникшего эпилептического приступа свидетельствует о высоком риске возникновения повторного приступа. Чувствительность единичного исследования колеблется в диапазоне 20–55% и повышается по мере увеличения количества исследований до 90% [222–266].
Рекомендуется проведение рутинной ЭЭГ с функциональными пробами пациентам с эпилепсией для диагностики эпилептического синдрома [227].
Комментарий: В ряде случаев ЭЭГ помогает диагностировать соответствующий эпилептический синдром на основании выявления особых электрографических паттернов (таб. 8).
Таблица 8. Иктальные и интериктальные электрографические признаки эпилептических синдромов
| Эпилептический синдром/ группа синдромов | Иктальная ЭЭГ | Интериктальная ЭЭГ |
| Абсансные эпилепсии с типичными абсансами | 3 Гц генерализованные комплексы спайк-волна, нередко повторяющиеся пробеги таких разрядов | Нормальный фоновый ритм, активация интериктальных и иктальных разрядов при гипервентиляции |
| Абсансные эпилепсии с атипичными абсансами | 1,5–2,5 Гц генерализованные разряды спайк-волна | Интериктальные разряды могут быть асимметричны с признаками фокальности |
| Юношеская (синоним ювенильная) миоклоническая эпилепсия | 4–6 Гц генерализованная спайк- и полиспайк-волна | Нормальный фон, часто активация интериктальных разрядов ритмичной фотостимуляцией; могут наблюдаться и более типичные 2,5–3 Гц разряды спайк-волна; интериктальные разряды могут быть асимметричны с признаками фокальности |
| Инфантильные спазмы | Генерализованная медленноволновая активность большой амплитуды и/или декремент активности | В фоне полностью отсутствуют нормальные участки записи, доминирующим паттерном является гипсаритмия |
| Синдром Ленокса–Гасто | Зависит от типа приступа (атипичного абсанса, тонического или атонического приступа) | А) медленные спайк-волновые разряды, активирующиеся во время сна и во сне больше, чем в бодрствовании, имеющие тенденцию к билатеральной синхронизации; Б) вспышки высокоамплитудных генерализованных полиспайков и комплексов полиспайк-медленная волна В) пробеги быстрой ритмичной активности с частотой 10–25 Гц, которые продолжаются несколько секунд (от 2 до 10) во время NREM сна |
| Прогрессирующие миклонические эпилепсии | Генерализованные и мультифокальные спайки, множественные спайки и острые волны | Нарастающее замедление фона по мере прогрессирования болезни, в ряде случаев появление разрядов при ритмичной фотостимуляции |
| Возрастзависимая (синоним самоограничивающаяся) фокальная эпилепсия детства с центротемпоральными спайками (ранее — доброкачественная эпилепсия детства с центротемпоральными спайками, синоним — Роландическая эпилепсия) | Высокоамплитудные спайки или острые волны с максимумом над центрально-височной областью | Нормальный фон; часто выраженное усиление разрядов во сне; разряды (высоко амплитудные центротемпоральные спайки или комплексы острая медленная волна) могут быть как билатеральные, так и с одной стороны, а тангенциальный диполь располагаться в продольном направлении спереди назад. Разряды могут отмечаться и вне центротемпоральной области |
| Возрастзависимая (синоним самоограничивающаяся) эпилепсия с вегетативными приступами (синоним синдром Панайотопулоса, доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним началом) | Билатеральные или односторонние разряды спайк-медленная волна затылочной локализации | Затылочные интериктальные разряды часто ослабляются при открытии глаз; фотостимуляция может привести к эпилептическому приступу |
| Височная эпилепсия | Спайки, острые волны и перемежающаяся ритмичная дельта-активность в проекции височной доли, часто активирующиеся на фоне дремоты и сна | Часто интермиттирующие или постоянное височное замедление; могут наблюдаться независимые интериктальные разряды с противоположной височной доли |
| Лобная эпилепсия | Интериктальные разряды в лобной области | Мезиальные лобные разряды которые часто невозможно зарегистрировать с помощью скальповой ЭЭГ, может наблюдаться вторичная билатеральная синхронизация |