Другие методы лечения ЭС основываются на единичных публикациях, либо малых сериях наблюдений. Для купирования ЭС применялись: лидокаин**, ингаляционные анестетики, перампанел**, топирамат**, прегабалин**, клобазам**, магния сульфат**, кортикостероиды, кетогенная диета, гипотермия, вагус-стимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция, глубокая стимуляция мозга, электрошоковая терапия [369].
Реанимационные мероприятия по купированию ЭС не лимитированы по времени, так как благоприятные исходы наблюдаются даже при затяжном суперрефрактерном статусе [6, 370].
Таблица 11. Применяемые ПЭП в соответствии с типомэпилептического приступа и этапом лечения
Принципиально важно, в случае развития ЭС на фоне нарушения медикаментозного режима пациентом с ранее диагностированной эпилепсией, с подобранной дозой ПЭП, чтобы продолжалась исходная терапия ПЭП (через зонд), а в/в препараты для купирования ЭС назначались дополнительно. Также большое внимание следует уделить преемственности терапии при переводе пациента из реанимационного в неврологическое отделение.
Общие мероприятия при оказании медицинской помощи детям и подросткам с эпилептическим статусом соответствуют таковым у взрослых и описаны в разделе 3.1.4.
Способ применения и дозы лекарственных средств, имеющихся в наличии в РФ.
Рекомендуется применение диазепама** для купирования ЭССП у детей и подростков [488, 489].
Комментарии: Введение диазепама в виде ректального раствора (микроклизмы) в дозе: детям массой до 15 кг — 5 мг; детям массой более 15 кг — 10 мг.
Диазепам** для внутривенного и внутримышечного введения назначается: детям после 30 дня жизни внутривенно медленно 0,1–0,3 мг/кг на изотоническом растворе натрия хлорида** в течение 5 минут до максимальной дозы 5 мг. При более быстром введении возможна остановка дыхания, снижение АД и седация. Исходная доза 0,15–0,2 мг/кг, максимально 5 мг детям старше 30 дней жизни до 5 лет и 10 мг детям от 5 лет и старше. При неэффективности первого введения возможно однократное повторное введение препарата.
Рекомендуется применение мидазолама** в различных формах для купирования ЭССП у детей и подростков [490–494, 536, 537].
Комментарии: Проведены многочисленные сравнительные рандомизированные исследования по использованию раствора #мидазолама** для внутримышечного и внутривенного введения для купирования эпилептических приступов и эпилептического статуса у детей и подростков [536, 537].
Мидазолам в виде защечного раствора вводится детям от 3 мес до 6 мес (включительно) — 2,5 мг; от 6 мес до 1 года — 2,5 мг; от 1 года до 5 лет (включительно) — 5 мг; от 5 до 10 лет (включительно) — 7,5 мг; от 10–18 лет — 10 мг.
#Мидазолам** вводится внутримышечно однократно в дозе 0,2–0,3 мг/кг [537]. Разовая доза не должна превышать: для детей до 5 лет — 5 мг (1 мл), старше 5 лет — 10 мг (2 мл); внутривенно 400 мкг/кг.
В проведенных исследованиях внутримышечный #мидазолам** при сравнении с внутривенным диазепамом**показал более короткий интервал начала уменьшения судорог, но не значимую разницу в конечном купировании приступов. Возможно внутривенное введение #мидазолама** 0,2–0,3 мг/кг болюсно с последующие инфузией 2–10 мкг/кг/мин [537].
Рекомендуется применение вальпроевой кислоты** для внутривенного введения для купирования ЭС [495–498].
Комментарии: Для быстрого достижения концентрации производится внутривенное введение вальпроевой кислоты** в дозе 15 мг/кг болюсно, затем инфузия со скоростью 1 мг/кг/мин [499, 500]. В качестве инфузионного раствора используется изотонический раствор натрия хлорида**, вода для иньекций. Противопоказаниями к применению препарата являются: тяжелые поражения печени, митохондриальные заболевания, печеночная порфирия, метаболические кризы при наследственных болезнях обмена с поражением печени и коагулопатиями. Следует с осторожностью применять при внутричерепных кровоизлияниях.
Рекомендуется применение #леветирацетама** для внутривенного введения в ситуации невозможности применения пероральных форм препарата, что наблюдается при ЭССП [6, 369, 501–505].
Комментарии: #Леветирацетам** применяется в терапии фокальных приступов с/без перехода в билатеральные тонико-клонические, при миоклонических приступах, при генерализованных тонико-клонических, а также при состояниях, когда использование других противосудорожных препаратов противопоказано. #Леветирацетам** для внутривенного введения официально не разрешен к применению при ЭС, однако так как при ЭС невозможен пероральный прием, соответственно с этой целью препарат может быть применен в/в. Перед применением #леветирацетам**для в/в введения необходимо разбавить растворителем объемом не менее 100 мл. Вводят в/в болюсно в течение 15 минут в дозе 40–60 мг/кг, максимальная суточная доза составляет 2000–4000 мг. Максимальная скорость введения — 500 мг/мин. Противопоказаниями к применению препарата является тяжелое почечная недостаточность. #Леветирацетам** для внутривенного введения может быть рекомендован при невозможности перорального приема, неэффективности производных бензодиазепина при развитии эпилептического статуса (вторая линия терапии ЭС), в также при состояниях, когда использование вальпроевой кислоты** противопоказано (метаболическая эпилепсия с кризовым течением, соматические заболевания с поражением печени, болезнями крови). С учетом развития жизнеугрожающих состояний на фоне рефрактерного ЭС у детей рекомендовано оформление использования препарата врачебной комиссией («off-label»).
Рекомендуется применение #лакосамида** для внутривенного введения в ситуации невозможности применения пероральных форм препарата у подростков старше 16 лет, при развитии рефрактерного ЭС [506–508].
Комментарии: #Лакосамид** официально не разрешен к применению при ЭС, однако так как при ЭС невозможен пероральный прием, соответственно с этой целью препарат может быть применен в/в. Перед применением #лакосамид** необходимо развести в изотоническом растворе натрия хлорида**, либо растворе декстрозы**. Противопоказаниями к применению препарата являются: A–V блокада II–III степени.
#Лакосамид**, по данным Европейского агентства лекарственных средств, зарегистрирован с 4 лет, включая раствор для инфузий. Возможно использование #лакосамида** для в/в введения при суперрефрактерном ЭС у детей и подростков старше 4 лет в дозе 10–12 мг/кг при скорости инфузии 0,4 мг/кг/мин, разделенные на две дозы на изотоническом растворе натрия хлорида**, либо растворе декстрозы** под контролем ЭКГ, с обязательным проведением врачебной комиссии и оформлении протокола «off-label» [548, 549, 553].
Рекомендуется применение #пропофола** для купирования ЭС в ситуации, когда производные бензодиазепина и в/в ПЭП оказались неэффективны (препарат 3-й очереди выбора) [509, 505, 488, 538].
Комментарии: #Пропофол** применяется в дозе 1–2 мг/кг болюсно (возможно повторное введение) с последующей постоянной инфузией 2–12 мг/кг/ч. (повышенная осторожность применения оправдана при дозе более 5 мг/кг/ч) или при достижении на электроэнцефалограмме феномена «вспышка–подавление» [538]. Препарат является анестетиком с очень быстрым периодом полужизни. Может приводить к кардиореспираторной депрессии, непроизвольным движениям, риску синдрома инфузии #пропофола** (особенно при длительном использовании, синдром включает в себя сердечно- сосудистый шок, лактатацидоз, гипертриглицеридемию и рабдомиолиз). При применении пропофола следует тщательно оценивать сопутствующее использование адреномиметиков, глюкокортикостероидов и ингибиторов карбоангидразы. При длительной инфузии (>24–48 ч), следует ежедневно мониторировать pH, креатинфосфокиназу и уровень лактата в крови для ранней диагностики синдрома инфузии #пропофола**.
Комбинация #пропофола** и #мидазолама**в непрерывной инфузии может снизить требуемую дозу и улучшить профиль побочных эффектов при равной эффективности [538].
Рекомендуется применение #тиопентала натрия** для купирования ЭС — препарат 3 очереди выбора [510–513].
Комментарии: #Тиопентал натрия** применяется болюсно в дозе 1–5 мг/кг, с последующей продолженной инфузией 0,5–5 мг/кг/час [539, 540].
Агонист ГАМК-А рецепторов. Обладает выраженным противоэпилептическим действием, снижает внутричерепное давление и понижает температуру тела, однако из-за риска тяжелых побочных эффектов препарат следует ограничить тяжелыми случаями рефрактерного статуса. Имеет пролонгированное действие вследствие накапливания в организме. #Тиопентал натрия** может вызывать тяжелую респираторную и сердечно-сосудистую депрессию, склонен к кумуляции (продление времени восстановления и продолжительность интубации после отмены), имеет риск развития пареза кишечника, иммуносупрессии, отека языка и гипернатриемии; индуктор CYP-P450. При суперрефрактерном ЭС возможно повышение дозы в постоянной инфузии в дозе 0,5–5 мг/кг/ч. под контролем электроэнцефалографии и поддержания паттерна «вспышка–подавление», желательно в условиях ИВЛ.
Рекомендуется применение #кетамина** для купирования ЭС — препарат 3 очереди выбора [505, 514, 515].