I. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Патология пояснично-крестцового отдела спины профессионального генеза в результате воздействия ВПФ, которую предлагается в соответствии с терминологией МКБ-10 [13] именовать как профессиональные дорсопатии пояснично-крестцового отдела (ПД ПКП), включает в себя развивающиеся последовательно или параллельно заболевания: рефлекторные и компрессионные синдромы пояснично-крестцового уровня, связанные с функциональным перенапряжением: мышечно-тонический синдром (МТС), поясничнокрестцовую радикулопатию (компрессионно-ишемический синдром) (ПКР) и миелорадикулопатию, - согласно п. 4.4 действующего в нашей стране Перечня профессиональных заболеваний [14]. Следует иметь ввиду развитие ПКР в результате воздействия общей вибрации рабочих мест согласно п. 2.6.2 указанного Перечня [14].

Боль в нижней части спины (БНЧС) — боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализованная в области спины между XII парой рѐбер и нижними ягодичными складками с иррадиацией или без иррадиации в нижние конечности [15,16,17], как правило, предшествует развитию собственно ПКР. [18,19,20,21]. Имеет досточно высокую распространенность и невозможности у большей части пациентов установить конкретную анатомическую причину боли [21,22,23,24,25]. При БНЧС у многих пациентов выявляется повышение тонуса отдельных мышц спины и нижних конечностей – мышечный спазм, который может привести к изменению физиологических изгибов поясничного и сопряженного с ним грудного отдела и ограничению подвижности позвоночника.

Пояснично-крестцовая радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) (ПКР) – повреждение поясничных и/или первого крестового спинномозгового корешков вследствие их компрессии, включая компоненты межпозвонкового диска (протрузия, экструзия), которое проявляется болью и (или) чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой коленного или ахиллова рефлекса [15,17,26,27,28,29]. При профессиональной этиологии ПКР развивается в результате воздействия ВПФ (тяжести трудового процесса выше допустимых показателей и/или общей вибрации рабочих мест выше ПДУ) [21,30-40].

Профессиональная ПКР (Проф ПКР) является хроническим заболеванием, характеризующимся стойким болевым синдромом, в том числе, в отдаленном постконтактном периоде с ограничением жизнедеятельности и снижением качества жизни, более выраженными у больных с отягощенным профпатологическим коморбидным статусом. Помимо неврологических нарушений ПрофПКР сопровождается скелетномышечными нарушениями за счет воздействия ВПФ. Профессиональная Миелорадикулопатия пояснично-крестцового уровня развивается как правило остро/подостро и характеризуется развитием неврологических нарушений со значительным ограничением жизнедеятельности и снижением качества жизни.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника (ДП ПКП) относится к мультифакториальным заболеваниям, имея множество факторов риска развития, нередко сочетающихся между собой [41-54]. Среди факторов риска выделяют профессиональные факторы риска, обусловленные трудовой деятельностью человека, и непрофессональные (общие причины) [41,42,43].

Несмотря на множество факторов риска развития ДП ПКП общепризнанными факторами являются: поднятие и перемещение значительных тяжестей; поднятие тяжестей, связанное со сгибанием и ротацией туловища; вибрация рабочих мест; возраст; указания на боли в спине в прошлом (по анамнезу); низкая рабочая квалификация; депрессия [42, 54, 55-58]. В последние годы обсуждается отрицательное влияние повышение индекса массы тела (ИМТ) и факт длительного сидения работника при неизменной рабочей позе на частоту формирования БНЧС, однако единой точки зрения к настоящему времени не имеется ввиду получения разноречивых данных по результатам различных исследований [59-64]. Выделяют пять основных факторов развития дорсопатии ПКП, включая неврологические нарушения, связанные с работой (термин принят зарубежом): − тяжелая физическая работа, 9 − движения, связанные с подъемом значительных тяжестей, − наклоны и ротация тела (неудобные позы), − общая вибрация (WBV), − фиксированная, неудобная рабочая поза. Во многих исследованиях как причину развития ДП ПКП указывают комбинацию перечисленных ВПФ риска [42, 54, 55-58].

Общепризнанным ведущим этиологическим фактором развития профессиональной ДП ПКП является тяжесть трудового процесса (ТТП) выше допустимых показателей: масса поднимаемого и перемещаемого груза (ручной подъем и перемещение тяжести). Такие показатели как рабочая поза (неудобная, вынужденная), частота и глубина наклона корпуса рассматриваются как дополнительные факторы риска развития патологии [178]. Нормируемыми показателями ТТП в нашей стране являются: физическая динамическая нагрузка, масса поднимаемого и перемещаемого груза, общее число стереотипных рабочих движений, величина статической нагрузки, характер рабочей позы, глубина и частота наклона корпуса, перемещения в пространстве [79]. Оценка ТТП проводится в соответствии с "Методикой оценки тяжести трудового процесса" на основе учета всех показателей. [7,65,66,67]. Параметры ТТП в нашей стране установлены раздельно для мужчин и женщин в соответствии с нормативными документами [7,65,67,68,69].

На основании анализа многолетних исследований в нашей стране и за рубежом можно выделить основные показатели ТТП, превышение которых при выполнении работы вызывает развитие ПД ПКП [7, 64, 70-78]: ▪Физическая динамическая нагрузка (единицы внешней механической работы за рабочий день (смену), кг м) при общей нагрузке перемещаемого работником груза (с участием мышц рук, корпуса, ног тела работника) на расстояние: от 1м до 5 м; свыше 5 м; ▪Масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную (кг): подъем и перемещение (разовое) тяжести при чередовании с другой работой (до 2 раз в час) и постоянно в течение рабочего дня (смены) (более 2 раз в час); суммарная масса грузов, перемещаемых в течение каждого часа рабочего дня (смены): с рабочей поверхности, с пола; ▪Статическая нагрузка (величина статической нагрузки за рабочий день (смену) при удержании работником груза, приложении усилий, кгс с): при удержании груза с участием мышц корпуса и ног; ▪Рабочее положение тела работника в течение рабочего дня (смены): периодическое, более 25% времени смены, нахождение в неудобном и (или) фиксированном положении; более 25% времени рабочего дня (смены), пребывание в вынужденном положении ("лежа", "на коленях", "на корточках"). Нахождение в положении сидя (без перерывов) или "стоя" 10 более 60% времени рабочего дня (смены). ▪Наклоны корпуса тела работника более 30° (количество за рабочий день (смену).

Формирование клинических симптомов скелетно-мышечных нарушений и поражения корешков пояснично-крестцового уровня возникает при выполнении всех видов работ со значительными статико-динамическими нагрузками общего характера с участием мышц туловища, нижних и верхних конечностей, частыми и глубокими наклонами корпуса тела во время работы, большой амплитудой движений в поясничном отделе позвоночника и ротацией туловища, длительным пребыванием в фиксированной позе сидя или наклонившись, воздействием общей вибрации рабочих мест, микро- и макротравматизацией поясничного отдела позвоночника [42, 54, 55-58]. Нередко на рабочем месте отмечается сочетание воздействия факторов ТТП с общей вибрацией рабочих мест.

Производственная общая вибрация (ОВ) выше ПДУ, передаваемая на тело работника через опорные поверхности: для стоящего - через ступни ног, для сидящего - через ягодицы, для лежащего человека - через спину и голову, оказывает повреждающее воздействие на поясничный отдел позвоночника [3,4,79]. Источниками ОВ, которые могут вызвать развитие профессиональной дорсопатии ПКП, являются транспортные средства (категория 1 ОВ) и транспортно-технологические средства и оборудование (категория 2 ОВ) [3,4,79].

Требования к количественным параметрам предельно допустимых значений и уровней производственной вибрации в зависимости от вида вибрации, направления ее воздействия и категории в России установлены санитарноэпидемиологическими правилами и нормативами (СанПиН) [79]. Отмечается неодинаковая чувствительность органов и тканей человека к повреждению вибрацией разных частот, что обусловлено явлениями резонанса, при котором возникает резкое возрастание амплитуды колебаний какого-либо тела или его частей при совпадении частоты внешнего периодического воздействия с частотой их собственных колебаний [80- 83]. Наиболее значимым повреждающим воздействием на организм человека обладает вибрация в частотном интервале 35 – 250 Гц [80,81,83,84,85].