1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний
Характер течения профессиональных дорсопатий пояснично-крестцового отдела отличается особенностями в зависимости от воздействующего ВПФ и его уровней 20 воздействия и локализации поражения тех или иных спинномозговых корешков. При физических нагрузках, как правило, процесс начинается с мышечно-тонического болевого синдрома (МТС) пояснично-крестцового уровня, имеющего рецидивирующий характер за счет повторяющихся перегрузок работающих мышц при выполнении работы.
Основу МТС составляет миофасциальный гипертонус (МГ), выступающий в роли триггера [18,19,20,22]. МТС пояснично-крестцового уровня характеризуется болевым синдромом в пояснице, усиливающимся в период работы и при двигательной активности, принятием защитной анталгической позы, которая носит индивидуальный характер, ограничением объема движений в поясничном отделе позвоночника, тоническим напряжением (дефансом) поясничных мышц и болезненностью паравертебральных точек. Диагностические критерии мышечно-тонического болевого синдрома [18,19,20,22]: − Жалобы на локальную боль в поясничной области, − Наличие при пальпации «тугого» тяжа в мышцах поясницы, − Наличие участка повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (триггерная точка), − Характерный паттерн отраженной боли в ягодице и по ноге, − Вздрагивание при локальной пальпации триггерной точки заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»), − Уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу, − Воспроизводимость боли при раздражении (пальпации) триггерных точек, − Ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника. Профессиональная пояснично-крестцовая радикулопатия отличается хроническим длительным рецидивирующим течением. ПКР может сочетаться с МТС. При ПрофПКР чаще имеет место поражение корешков L5, S1 и реже L4.
Процесс чаще носит односторонний характер, хотя возможно развитие и двусторонней симптоматики [138, 178]. Процесс определяется компремированием корешка спазмированными мышцами за счет физических перегрузок, дисбалансом в работе мышц при физических перегрузках и, как следствие, развитие различных структурных изменений позвоночного двигательного сегмента (ПДС), в первую очередь, межпозвонкового диска/ов (грыжа, секвестр грыжи, пролабирование). Компрессия корешка/ов может усугубляться сужением межпозвонкового отверстия позвоночного канала (стенозом) на поясничном уровне как приобретенным (за счет дегенеративно-дистрофических изменений в виде остеохондроза и спондилеза, спондилолистеза), так и врожденным. 21 Клиническая картина профессиональной радикулопатии (компрессионно-ишемический синдром) пояснично-крестцового уровня определяется локализацией компрессии корешка/ов.
Для компрессии L4 корешка характерна нерезкая боль в пояснице, иррадиирующая по передневнутренним отделам бедра до колена, в этой зоне возможны парестезии, нерезкая слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы при сохранности или даже повышении коленного рефлекса. Компрессии L5 корешка предшествует длительный период эпизодов остро возникающих эпизодов болей в пояснице в виде «прострелов» (люмбаго). Боль иррадиирует от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и 1-го пальца. Боль усиливается при кашле и чихании. В дистальных отделах дерматома выявляется гипалгезия, парестезии и зябкость.
Отмечается снижение силы разгибателя 1-го пальца стопы, гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы, затруднение при стоянии на пятке с развернутой стопой, принятие анталгической позы с гомолатеральным сколиозом в поясничном отделе. Компрессии S1 корешка предшествует короткий период люмбагии. Возникающая боль иррадиирует от поясницы и ягодицы по наружнозаднему краю бедра, наружному краю голени до наружного края стопы и последних пальцев. В зоне корешка отмечаются парестезии и гипалгезия. Для компрессии S1 корешка характерно снижение силы трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев стопы, гипотония и гипотрофия икроножной мышцы, затруднение при стоянии на носках, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса, развитие бокового сколиоза поясничного отдела, чаще гетеролатерального. Часто имеет место односторонняя компрессия корешков L5- S1. Положительный симптом Ласега при протрузиях диска имеет чувствительность 80% и специфичность 40%. Миелорадикулопатия пояснично-крестцового уровня встречается крайне редко и развивается за достаточно короткий промежуток времени. Может формироваться как остро, так при резком прогрессировании имевшейся ранее ПКР.
Провоцирует развитие миелорадикулопатии с компрессией собственно вещества спинного мозга факт выполнения чрезмерных физических (экстремальных) нагрузок, приводящих к выпадению грыжи ПДС и/или спондилолистезу, чаще тела L5 позвонка. Усубляющими факторами являются травмы поясничного отдела, приводящие к сужению позвоночного канала или отверстий спинномозговых нервов; врожденные сужения позвоночного канала в области поясницы; ишемия — местное нарушение кровоснабжения тканей, вызванное сдавлением кровеносных сосудов. 22 Клинически у больных, испытывающих боли в пояснице и ноге, появляется паралич, слабость в стопе, нарушение чувствительности и нарушения функции тазовых органов, что требует безотлагательного нейрохирургического вмешательства.
При длительном воздействии общей вибрации ОВ (преимущественно транспортной, реже транспортно-технологической) также возможно развитие радикулопатии (компрессионноишемического синдрома) пояснично-крестцового уровня (ПКР). Во многих странах мира развитие дорсопатии с болями в спине и ПКР рассматривают как практически единственное неблагоприятное проявление воздействия общей вибрации на организм работника с развитием дегенеративных изменений позвоночника, верифицированных при спондилографии, КТ и МРТ [145-156,166-168]. Зависимости стороны поражения от уровня общей вибрации не установлено. Определена экспозиционная зависимость сроков развития дорсопатии ПКР в зависимости от уровня общей вибрации [145-156].