3.1.1 Рекомендации по проведению кетогенной диеты
KД представляет собой диету с высоким содержанием жиров и резко сниженным содержанием углеводов при контролируемом количестве белка, способствующую формированию и поддержанию в организме состояния кетоза.
Для достижения терапевтического эффекта требуется достижение уровня кетоновых тел в крови в интервале 2–6 ммоль/л. Пациенты с синдромом дефицита Glut1, особенно в первые годы жизни, для достижения клинического эффекта нуждаются в поддержании высокого уровня кетоновых тел на уровне верхней границы рекомендуемого терапевтического коридора (не менее 4 ммоль/л). В связи с этим исходным вариантом диетотерапии для них служит классический вариант КД.
В классической КД жировой компонент представлен натуральными животными жирами и растительными маслами. Традиционным кетогенным соотношением (отношение по массе жиров к белкам и углеводам) для классической КД служит 4: 1 или 3: 1. Однако точное значение определяется в каждом случае индивидуально с учётом уровня кетонемии. В приложении Г11 представлены подготовительный, начальный и основной этапы лечения на основе КД у детей раннего возраста.
Возможно включение в кетогенный рацион среднецепочечных триглицеридов (MCT — medium-chain triglycerides), которые способны обеспечить более высокий уровень кетонемии и одновременно снизить нагрузку на ферментные системы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом диеты с MCT труднее переносятся детьми раннего возраста. Сравнительная характеристика КД, применяемых в лечении GLUT 1 представлена в приложении Г6. В приложении Г5 представлено соотношение макронутриентов при различных вариантах КД, рассчитанных на рацион 1200 ккал.
Рекомендуется пациентам с синдромом дефицита Glut1 при проблемах с переносимостью КД, а также подросткам и взрослым пациентам соблюдение модифицированной диеты Аткинса (МДА), допускающей более низкие значения кетогенного соотношения (1:1–2:1) с целью восстановления метаболических процессов в ЦНС и уменьшения клинических проявлений заболевания [81, 94, 95, 99].
Комментарии: МДА не требует строгого контроля за количеством потребляемой пищи. Однако в качестве первоначального варианта при синдроме дефицита Glut1 следует использовать классический вариант КД.
Рекомендуется детям первого года жизни, раннего, дошкольного и младшего школьного возраста с синдромом дефицита Glut1 соблюдение классической КД с целью обеспечения адекватного кетоза и восстановления метаболических процессов в ЦНС [26, 69].
Комментарии: Классической КД следует придерживаться как можно дольше, поскольку она способна обеспечить оптимальный уровень кетоновых тел в крови. МДА может быть предложена подросткам и взрослым как альтернатива классической КД, при появлении проблем с переносимостью в течение длительного времени. Диета с низким гликемическим индексом (ДсНГИ) не способна обеспечить стойкую кетонемию и в лечении синдрома дефицита Glut1 не используется.
Организация КД при синдроме дефицита Glut1 проводится в соответствии с общими требованиям к кетогенной диетотерапии [69]. Назначению КД должно предшествовать проведение комплексного обследования, включающего оценку неврологического, соматического и нутритивного статуса пациента, с использованием антропометрических, лабораторных и инструментальных исследований, а также анализ фармакотерапии. По результатам обследования принимается решение об инициации диетотерапии, разрабатывается индивидуальный план лечения и кетогенный рацион [72].
Показания и противопоказания к назначению КД представлены в приложении Г4.
Согласно результатам последних исследований диапазон применяемых соотношений КД составляет 2–4,5:1. Кетогенное соотношение определяется индивидуально для каждого пациента с учетом особенностей его кетогенеза и переносимости [2, 14, 24, 26, 32, 50].
Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1, соблюдающим КД, индивидуальный расчет калорийности диеты с целью обеспечения достаточных энергетических ресурсов для обеспечения адекватного физического развития и поддержания необходимого уровня кетоза [69, 72].
Комментарии: Энергетическая ценность кетогенной диеты рассчитывается индивидуально для каждого пациента с учётом возраста, уровня двигательной активности и особенностей метаболизма.
При использовании КД калорийность часто ограничивается до 80–90% от суточной нормы здорового населения; однако доказанной эффективности такого расчёта нет и большинство экспертов предпочитают не ограничивать поступление калорий [69].
Для определения потребности в энергии можно ориентироваться на среднесуточные нормы физиологических потребностей в энергии для здоровых детей согласно FAO/WHO/UNU 2001 (WHO Technical Report Series 17-24okt 2001), представленные в приложении Г7 и Г10.
Детям со значительным ограничением двигательной активности для расчета энергетической потребности используется индивидуальный расчет потребности в энергии с использованием уравнения Шофилда [82] (приложение Г15).
Может быть предложено равномерное деление рассчитанного количества калорий в течение дня, можно организовать основные приемы пищи и дополнительные, меньшей энергетической ценности и, соответственно, с меньшим количеством углеводов.
Об адекватном поступлении калорий свидетельствуют темпы прибавки массы тела и уровень кетоновых тел.
Поступление избыточного количества энергии сопряжено с высокими прибавкам массы тела и снижением кетоза, в то время как недостаток поступления калорий может стать причиной задержки физического развития и избыточной кетонемии.
Коррекция энергетической ценности рациона осуществляется на протяжении всей диетотерапии с учетом динамики массо-ростовых показателей [72].
Оценка физического развития производится с учетом идеального соотношения вес/возраст и вес/рост.
Антропометрические исследования проводится детям первого года жизни — еженедельно, детям 1-2-х лет жизни — 1 раз в две недели, детям с 3-х лет — ежемесячно.
Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1, соблюдающим КД, индивидуальный расчёт потребности в белках, основанный на возрастных рекомендациях с целью обеспечения адекватных параметров физического развития [69, 72].
Комментарии: Количество белка в рационе не должно быть ниже безопасного уровня потребления. Для расчета потребности в белке больным с GLUT 1 следует использовать значения RDA (recommended dietary allowances — рекомендуемые нормы питания), представленные в приложении Г8 и Г10 [18, 58].
При классической КД на долю белка в среднем приходится 5–15% от общей калорийности. При МДА количество белка достаточно высоко и составляет до 30% от энергоценности.
При задержке роста для достижения его адекватных темпов уровень потребления белка корректируется в сторону увеличения.
Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1, соблюдающим КД, индивидуальный расчёт потребности в жирах с учетом энергетической ценности рациона с целью обеспечения заданного кетогенного соотношения [69, 72].
Комментарии: Классическая КД основана преимущественно на длинноцепочечных триглицеридах (LCT — long chain triglyceride) и в качестве источника жиров предполагает использование натуральных животных жиров и растительных масел. С растительными маслами должно поступать не менее 60% жиров. В зависимости от индивидуальной переносимости и особенностей кетогенеза кетогенное соотношение может значительно варьировать от уровня 2:1 до 4,5:1, соответственно доля энергии от потребления жиров составляет 70–90%.
При MCT-диете 30–60% жиров представлено среднецепочечными триглицеридами. MCT обладают способностью стимулировать кетогенез, поэтому допускаются более низкие значения кетогенного соотношения (до 1:1) и, соответственно, большее количество углеводов. При этом у детей младших возрастных групп MCT-диета часто сопровождается явлениями непереносимости со стороны ЖКТ, в связи с чем она не назначается детям первого года жизни и раннего возраста. В качестве источника MCT используются специальные жировые модули, а также кокосовое масло (45% жиров которого представлено MCT). Включение специальных модулей более оправдано, учитывая высокое содержание в кокосовом масле насыщенных жиров. Различия в клинической эффективности классической КД и MCT-диеты не установлены [5]. При необходимости включения в рацион питания MCT используются во все приёмы пищи для снижения возможных побочных эффектов [72].
Масло с MCT также используется в качестве компонента классической КД с целью усиления кетогенеза, снижения нагрузки на ЖКТ, а также стимуляции моторики кишечника. Общее количество MCT, не вызывающее проблем с переносимостью в раннем возрасте, не превышает 10–25% от суточной калорийности [39].
Для МАД количество жиров составляет 60–65% энергоценности.
Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1, соблюдающим КД, расчёт потребности в углеводах в зависимости от варианта КД и энергетической ценности рациона питания с целью обеспечения адекватного кетогенного соотношения [69, 72].
Комментарии: В классической КД количество углеводов рассчитывается после определения суммарного количества белков и углеводов и вычетом количества необходимого белка. При расчёте количества углеводов, учитывают все возможные источники, в том числе присутствующие в фармпрепаратах. Количество углеводов рассчитывается на каждый прием пищи, исходя из его вклада в общую энергоценность.
Для МДА допустимое количество углеводов в сутки составляет 10–15% от энергоценности. Рекомендуется постепенное достижение необходимого количества углеводов в рационе, начиная с 10 грамм в сутки.
Допускается применение подсластителей в регламентированных количествах [39].
Количество углеводов рассчитывается на каждый приём пищи, исходя из его вклада в общую энергоценность рациона. Может быть предложено равномерное деление в течение дня, можно организовать основные приёмы пищи и ввести дополнительный с меньшей энергетической ценностью и, соответственно, с меньшим количеством углеводов.
Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1 избегать приема углевод-содержащих лекарственных препаратов с целью поддержания адекватного кетогенного соотношения [92].
Комментарии: по возможности, такие препараты необходимо заменять альтернативными вариантами без включения углеводов.
Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1, соблюдающим КД, поддерживать достаточный питьевой режим с целью обеспечения адекватного водно-электролитного баланса [69, 72].
Комментарии: Учитывая, что КД обладает диуретическим эффектом, необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости с целью предотвращения гипогидратации и связанных с ней метаболических осложнений, в первую очередь со стороны почек (нефролитиаза), а также нарушений моторики ЖКТ (запоров).
При хорошей переносимости кетогенной диеты обычная потребность в жидкости рассчитывается по суточной калорийности (объем жидкости/сут = не менее ккал/сут, т.е. 1000 ккал/сут — не менее 1 л жидкости в сутки).
При повышенных потерях жидкости её количество необходимо корректировать (гипертермия, рвота, диарея и др.).
Необходимое количество потребляемой жидкости в зависимости от возраста и веса представлено в приложении Г9.
Рекомендуется пациентам до 3-х лет с синдромом дефицита Glut1 осуществлять введение в классическую КД в условиях стационара в связи с необходимостью квалифицированного медицинского наблюдения за пациентами [93, 96].
Комментарии: Введение КД детям первых 3-х лет жизни осуществляется исключительно в стационаре. МДА может вводиться в амбулаторных условиях.
Введение кетогенного рациона осуществляется различными способами. Для быстрого достижения терапевтического уровня кетоновых тел может быть использована короткая голодная пауза (не превышающая 6 часов), за которой следует дробное (в течение 2–3 дней) введение кетогенного рациона, начиная с ½ необходимой энергетической ценности. Также возможно введение КД заменяя по 1 приёму пищи в день на кетогенный каждые 1–2 дня. Реже используется прогредиентное повышение кетогенного соотношения рациона от 1: 1 (или 2: 1) до достижения необходимого уровня кетонемии. Соотношение изменяется в зависимости от состояния и самочувствия ребенка каждые 3–4 дня или еженедельно. К недостаткам последнего варианта относится достижение терапевтического коридора кетоновых тел вне стационара, что нежелательно, учитывая возможность индивидуальных негативных реакций на кетоз.