3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.4.2 Инструментальные исследования перед началом терапии кетогенной диетой

Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1 проведение электроэнцефалографии c целью выявления эпилептиформной активности, оценки степени тяжести заболевания перед назначением и в процессе КД для контроля её эффективности [13].

Комментарии: ЭЭГ должна быть проведена как минимум за 3 месяца до назначения КД, далее — после достижения устойчивого уровня кетоза, далее — 1 раз в 6 месяцев.

Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1 проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом до еды, во время и после приема пищи c целью выявления эпилептиформной активности, оценки степени тяжести заболевания перед назначением и в процессе КД для контроля её эффективности при невозможности проведения стандартной (рутинной) электроэнцефалографии [73].

Комментарии: ЭЭГ с видеомониторингом должна быть проведена при невозможности проведения стандартной (рутинной) ЭЭГ как минимум за 3 месяца до начала КД, далее — после достижения устойчивого уровня кетоза, далее — 1 раз в 6 месяцев.

У пациентов с Glut1 интериктальная ЭЭГ обычно в норме. По результатам ЭЭГ чаще всего определяются мультифокальные спайк-волновые разряды, полиспайк-волновые разряды и билатерально синхронные.

У младенцев чаще регистриуется региональное замедление и эпилептиформные разряды. У детей в возрасте двух лет и старше наблюдается генерализованная спайк-волна с частотой 2,5–4 Гц [27, 31, 74].

Может наблюдаться любой тип приступов, чаще встречаются генерализованные тонические или клонические, абсансы, фокальные, миоклонические, атонические.

Важным патогномоничным признаком заболевания является регресс эпилептических приступов и патологических изменений по ЭЭГ после приема пищи.

Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1 проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ) головного мозга для определения степени тяжести заболевания и дифференциальной диагностики c нейродегенеративными и другими заболеваниями [13].

Комментарии: Комбинированный эндотрахеальный наркоз или комбинированный ингаляционный наркоз по показаниям — применение пропофола** детям старше 1 месяца жизни - с осторожностью (см. подраздел 3.6) [75]. Магнитно-резонансная томография проводится c целью исключения структурных аномалий головного мозга и нейрометаболических заболеваний. При нейровизуализации у пациентов с синдромом дефицита Glut1 в большинстве случаев не выявляются патологические изменения. В ряде случаев описаны: гиперинтенсивный сигнал от U-образных волокон, расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робина, задержка миелинизации [71, 74].

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек пациентам с синдромом дефицита Glut1 на КД с целью мониторинга состояния и своевременного выявления возможных противопоказаний [69, 70, 72].

Комментарии: также при необходимости проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и почек проводится c целью исключения структурных аномалий, определения состояния внутренних органов перед началом кетогенной диеты, а также последующего мониторинга. Исследование проводится до введения в КД, через 3 месяца и далее 1 раз в 6 месяцев (чаще — по показаниям) [69, 72].

Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1 регистрация электрокардиограммы для оценки частоты и регулярности сердечных сокращений, внутрисердечной проводимости перед введением в кетогенную диету, а также их дальнейшего мониторинга [69, 89].

Комментарии: исследование проводится до введения в КД, через 3, 6 месяцев и далее 1 раз в 6 месяцев.

3.5 Терапия побочных эффектов и осложнений кетогенной диеты

Таблица возможных побочных эффектов при соблюдении КД, а также их профилактика и коррекция представлена в приложении Г14.

Рекомендуется пациентам с синдромом дефицита Glut1 в случае гиперкетонемии приём углеводов с целью снижения уровня кетонов в крови [71, 77].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Появление одышки, тахикардии, нарастание сонливости или спутанность сознания, повторная рвота может служить проявлением гиперкетонемии (диагностируется при повышении уровня кетонов в крови свыше 6 ммоль/л). Тактика заключается в приёме 5 г углеводов и повторном мониторинге кетоновых тел в крови через 15-20 минут. При необходимости приём углеводов следует повторить.

Рекомендуется пациентам с синдромом дефицита Glut1, находящимся на КД, в случае повышения кетонов в крови (β-гидроксибутират выше 6 ммоль/л), в моче (ацетоацетат выше 16 ммоль/л) и появлении признаков ацидоза (слабость, тошнота, фруктовый (кетоновый) запах в выдыхаемом воздухе, тахикардия, тахипноэ) пероральный приём углеводов в дозе 2–5 г с целью снижения уровня кетонов до целевых значений (2–6 ммоль/л в крови, 8–16 ммоль/л в моче) [71, 77].

Комментарии: Необходимо измерить уровень кетонов через 15–20 минут после лечения, если результатов нет — повторить лечение.

При снижении уровня глюкозы ниже 3 ммоль/л необходимо связаться с врачом. Следует дать ребенку 2–5 г углеводов (50 мл фруктового сока или 100 мл молока).

Если эпизоды избыточного кетоза случается часто, следует рассмотреть вопрос о перерасчёте кето-соотношения.

Рекомендуется пациентам с синдромом дефицита Glut1, находящимся на кетогенной диете, в случае возникновения гипогликемии (уровень глюкозы ниже 2,6 ммоль/л) пероральный приём углеводов в дозе 5 г с целью коррекции гипогликемии [77, 100].

Комментарии: Провести исследование уровня глюкозы в крови через 15–20 минут после лечения, если результатов нет — повторить лечение.

Если пероральный прием углеводов невозможен, у пациента судороги или он находится без сознания, рекомендовано внутривенное введение 10% р-ра декстрозы** в дозе 5мл/кг [77].

Если гипогликемия случается часто — рассмотреть вопрос о перерасчёте кето-соотношения.

Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови пациентам до 18 лет с синдромом дефицита Glut1, находящимся на КД, в случае развития метаболического ацидоза с целью определения причины сдвига кислотно-основного состояния [76]

Комментарии: также исследуют уровень кетонов в крови. Если метаболический ацидоз связан с гипогликемией или избыточным кетозом, лечение натрия гидрокарбонатом**, как правило, не требуется. Достаточно скорректировать уровень глюкозы и кетонов в крови.

Рекомендуется пациентам с синдромом дефицита Glut1, находящимся на КД, в случае развития метаболического ацидоза, не связанного с гипогликемией или избыточным кетозом, введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, с целью коррекции метаболических нарушений [84].

Комментарии: для коррекции дегидратации, интоксикации используются растворы натрия гидрокарбоната** (код АТХ — В05ХА), Калия хлорид+Натрия гидрокарбонат+Натрия хлорид. Натрия гидрокарбонат** применяется в виде 8,4% и 4,2% раствора для удобства перерасчета на ммоль NаНСО. Его дозировка (ммоль) определяется по формуле: (-ВЕ) х масса тела (кг) Х 0,3. Кроме того, пациентам рекомендуется щелочное питьё — раствор соды из расчёта ½–1 чайная ложка на 200 мл воды, щелочные минеральные воды.

В зависимости от тяжести состояния каждые 6-12 часов контролировать показатели кислотно-основного состояния крови, уровня натрия и калия в крови.

Рассмотреть вопрос о снижении дозы или отмене ингибиторов карбоангидразы (топирамат**, зонисамид и ацетазоламид**), если они были назначены ранее.