3.3. Лечение осложнений многоплодной беременности
Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома
Беременным с ФФТС рекомендованы следующие методы лечения: серийная амниоредукция; фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты (селективная/неселективная/тактика Соломона) [70].
Комментарии: Серийная амниоредукция заключается в повторном уменьшении количества околоплодных вод трансабдоминальным доступом у плода-реципиента и пролонгирования беременности. Метод применяют при I стадии ФФТС, диагностированном в сроке более 26 недель, а также при рецидиве синдрома после фетоскопической лазерной коагуляции анастомозов плаценты (ФЛК) и при отсутствии технической возможности выполнить лазерную коагуляцию анастомозов.
Беременным с ФФТС II–IV стадии в случае отсутствия противопоказаний в сроке беременности 16–26 недель рекомендовано проводить лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты [45, 71, 72].
Комментарии: Имеются различия в технике выполнения операции, вмешательство выполняют с различной степенью селективности. Использование техники Соломон достоверно повышает выживаемость и снижает частоту рецидива ФФТС, однако, повышает риск преждевременной отслойки плаценты [73]. С целью улучшения перинатального прогноза возможно рассмотрение вопроса о проведении ФЛК до 28 недель гестации при отсутствии противопоказаний и согласии пациента [74].
После внутриутробного вмешательства в связи с риском потери беременности рекомендовано проводить лечение в условиях стационара под контролем сонографических и лабораторных показателей [75].
Комментарии: Выбор препаратов, дозировка и продолжительность терапии осуществляется индивидуально, согласно существующим протоколам. Прогестерон** применяется в дозе 200 мг в сутки вагинально [76]. Гексопреналин** — назначается согласно инструкции, дозировка препарата подбирается индивидуально. Внутривенный токолиз проводится в положении женщины на левом боку, желательно под кардиомониторным контролем [77–79]. Атозибан** (блокатор окситоциновых рецепторов) вводится внутривенно в 3 последовательных этапа согласно инструкции. Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов [77–79]. #Нифедипин** не зарегистрирован в качестве токолитического средства и используется off-label, поэтому перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии (заведующий отделением и 2 врача-акушера-гинеколога) и письменное информированное согласие пациентки на его использование. Схема применения: 20 мг внутрь, далее, если сокращения матки сохраняются, через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3–8 часов в течение 48 часов по показаниям; максимальная доза 160 мг/сутки [73, 74, 76]. #Индометацин** (нестероидный противовоспалительный препарат) назначают по заключению врачебной комиссии, предварительно получив согласие пациентки на применение препарата off-label [81]. Применяется, начиная с 50–100 мг ректально или внутрь, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов) [77, 78, 80, 82].
В случае успешного антенатального лечения ФФТС пациенткам с многоплодной беременностью с целью профилактики перинатальных осложнений рекомендовано родоразрешение в сроке 35‒36 недель беременности [83].
Беременным с ФФТС фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов плаценты рекомендовано проводить трансабдоминальным доступом под внутривенной, местной или регионарной анестезией, на фоне антибиотикопрофилактики (цефокситин**, цефуроксим**, цефамандол**, цефаклор**, цефотаксим**, цефтазидим**, цефтриаксон**, цефтизоксим**, цефиксим**, цефоперазон**) и токолиза (#индометацин, #нифедипин**, атозибан**, гексопреналин**). Выбор препаратов осуществляется индивидуально) [84, 85]. Операцию завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод (МВК 4–6см) [86].
Комментарии: Частота осложнений после ФЛК остается достаточно высокой: преждевременное излитие околоплодных вод — 34–42%, прерывание беременности — 17%, рецидив ФФТС — 1,5–9%, развитие САП — 3–16%, отслойка плаценты — 1%, септотомия — 10–15%, хориоамнионит — 0–1%, расслоение плодных оболочек — 5–10%, кровотечение при коагуляции — 2–7%. Выживание одного или двух близнецов после ФЛК составляет 70–88% [87].
Беременным с многоплодием селективную элиминацию плода (фетоцид) (остановка сердечной деятельности) рекомендовано применять при наличии грубых аномалий развития одного из плодов, сочетания ФФТС с ССЗРП одного из плодов при дискордантности более 40% (до 22 недель беременности), при IV стадии ФФТС в случае отсутствия технической возможности выполнения ФЛК. Проводят лазерную коагуляцию сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом [88].