3.4. Родоразрешение при многоплодной беременности
С пациентками, беременными двойней или тройней, рекомендовано обсуждать сроки родов и возможные способы родоразрешения в начале 3-го триместра беременности [108, 109].
При неосложненной беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36–37 недель, дихориальной двойней — в 37–38 недель, тройней — в 35–36 недель [1, 108, 110].
Комментарии: Элективное родоразрешение монохориальной двойни с 36 недель 0 дней, дихориальной двойни — с 37 недель 0 дней и тройни — с 35 недель 0 дней сопряжено с наименьшими рисками осложнений. Пролонгирование неосложненной беременности двойней свыше 38 недель повышает риск внутриутробной гибели плода/ов. У беременных с тройней риски повышаются после 36 недель беременности [1]. Пациенткам, отказавшимся от элективного родоразрешения в указанные сроки, рекомендовано консультирование о рисках, оформление информированного отказа от вмешательства и назначение еженедельных визитов к врачу для УЗИ и оценки состояния плодов [36].
При неосложненной беременности МХМА двойней рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения в 32–34 недели [1, 108, 110].
Способ родоразрешения
Для выбора метода родоразрешения рекомендовано учитывать следующие факторы: срок беременности, степень перинатального риска, число плодов, хориальность и амниальность, положение и предлежание плодов, предполагаемые массы плодов, наличие акушерских осложнений, состояние матери экстрагенитальные заболевания), наличие информированного добровольного согласия пациентки [71, 98, 111, 112].
При сроке беременности 32 недели и более при головном предлежании первого плода пациентку рекомендовано информировать, что вагинальные роды не связаны с риском увеличения осложнений для матери и новорожденных [111, 112].
Комментарии: При неосложненном течении беременности вагинальные роды двойней при головном предлежании первого плода в сроке беременности 32–38 недель не увеличивают риски перинатальных осложнений [111, 112]. При планировании вагинальных родов в 32 недели и более частота их завершения через естественные родовые пути составляет 65–75%; вероятность кесарева сечения для извлечения второго плода после вагинальных родов зависит от опыта персонала и колеблется от 3% до 10% [111, 112]. По результатам консультирования в карте беременной оформляется решение врачебного консилиума с планом родоразрешения и подписью пациентки. Вагинальные роды двойней относятся к родам высокого риска, и пациентка должна быть об этом информирована.
Рекомендовано рассмотреть возможность отсроченных родов второго плода при рождении первого плода до 28-й недели беременности [113].
Комментарии: При тщательном отборе пациенток выживаемость второго плода при отсроченном его рождении более 24 часов может существенно улучшить его перинатальные исходы [114]. Учитывая определенный риск возможных осложнений в отношении как матери, так и второго плода (связанные, в основном, с вероятностью инфекционных осложнений), отсроченные роды второго плода возможны только в учреждении 3-й группы на фоне антибактериальной терапии, при условии организации междисциплинарного консилиума и получения информированного добровольного согласия пациентки.
С целью улучшения перинатальных исходов и снижения рисков травматизации плодов в родах при досрочном родоразрешении и ПМП менее 1500 г пациенткам с двойней рекомендовано рассмотреть вопрос о кесаревом сечении [71, 111].
Комментарии: Показания к операции кесарева сечения: моноамниотические двойни; неразделившиеся близнецы при любом сроке беременности; неголовное предлежание 1-го плода; три и более плода; стандартные показания для одноплодной беременности [1, 36, 71, 111, 112, 115]. Отсутствуют достоверные данные о безопасности и возможном успехе вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения у беременных двойней. Частота разрыва матки при наличии рубца в нижнем сегменте матки у женщин с многоплодием не выше, чем при одноплодной беременности, поэтому вопрос о методе родоразрешения решается в каждом случае индивидуально. При желании женщины рожать через естественные родовые пути необходимо провести консультирование о рисках, получить информированное добровольное согласие [114].
Не рекомендовано рассматривать кесарево сечение как метод выбора при родоразрешении женщин с неосложненной МХДА двойней [116–118].
Комментарий: Проведенные исследования не получили достоверных данных об улучшении перинатальных исходов при оперативном родоразрешении женщин с МХДА двойней [116–118].
Подготовку мягких родовых путей к родам при многоплодной беременности рекомендовано осуществлять механическими и медикаментозными методами [119, 120].
Комментарии: Преиндукцию родов проводят механическими методами: гигроскопические расширители, интрацервикальный катетер. К медикаментозным методам относят мифепристон и динопростон** [121]. Необходимым условием для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения является получение информированного добровольного согласия пациентки.
Вагинальные роды
Пациентке с многоплодием для оценки течения родов рекомендован мониторинг состояния плодов с помощью кардиотокографии плодов [122, 123].