3.5. Особенности анестезии при многоплодной беременности
При анестезии и интенсивной терапии беременной с многоплодием врачу-анестезиологу-реаниматологу и врачу-акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать физиологические особенности организма беременной женщины с многоплодием [130–139].
Комментарии: Для пациенток с многоплодной беременностью характерно: увеличение объема матки; усиление кровотока в матке; изменение сердечно-сосудистой системы в виде увеличения размеров сердца, большей функциональной нагрузкой (сократимость, частоту сердечных сокращений (ЧСС)); снижение показателей артериального давления (среднего, диастолического) в 3-м триместре беременности; усиление эффекта аортокавальной компрессии как в родах, так и во время операции кесарева сечения в условиях анестезии; увеличение объема циркулирующей крови на 500–750 мл, что сопровождается дополнительным увеличением минутного объема кровообращения (до 20%), ударного объема (до 15%) и ЧСС (до 4%).
Пациентке с многоплодной беременностью во время инвазивных манипуляций, операций во время беременности и родоразрешения путем операции кесарева сечения для адекватного анестезиологического обеспечения рекомендовано применение как методов местной, инфильтрационной, нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная), так и общей анестезии [56, 62, 122, 140–143].
Комментарии: При малоинвазивных эндоскопических или пункционных внутриутробных вмешательствах применяют местную, инфильтрационную или нейроаксиальную анестезию, в других случаях любые варианты анестезии (ингаляционная, внутривенная, нейроаксиальная) при сохраненном спонтанном дыхании. При отдельных критических состояниях (шок, кровопотеря, сепсис) может потребоваться анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [144–150].
Пациенткам с многоплодной беременностью во время родов через естественные родовые пути рекомендовано в качестве метода обезболивания родов использовать нейроаксиальную анестезию (эпидуральная, спинальная) при отсутствии противопоказаний [151–153].
Комментарии: Учитывая повышенный риск оперативного вмешательства в родах, применение нейроаксиальных методов обезболивания родов позволяет быстро изменить тактику анестезии и уменьшить потенциальную потребность в экстренной общей анестезии. Эпидуральная анальгезия также может уменьшать потребность в экстренной операции кесарева сечения для 2-го плода после вагинального рождения 1-го плода [56, 122, 154–158].
Пациентке с многоплодием перед общей анестезией рекомендована профилактика аспирационного синдрома для предупреждения легочных осложнений [159–161].
Комментарии: В родах через естественные родовые пути в связи с высоким риском аспирационного синдрома, следует ограничить прием жидкости и исключить прием пищи. Профилактика аспирационного синдрома включает политику «ноль через рот» (прием прозрачной жидкости не менее чем за 2 часа, а твердой — не менее чем за 6–8 часов перед операцией)[162–168].
Пациентке с многоплодной беременностью во время операции кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии (эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная) рекомендовано использовать латеральную позицию (до 300) [169, 170].
Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано использовать продленную эпидуральную аналгезию, проводниковую анестезию (блокаду поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane block — TAP)) [171–173].
Для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендовано применение парацетамола**, а при отказе от грудного вскармливания можно дополнительно применять опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты [165, 174–179].