3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1. Медикаментозное лечение
Рекомендовано лечение ВХБ, которое направлено на купирование симптомов у матери, с использованием #урсодезоксихолевой кислоты** (УДХК)Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Green-top Guideline No. 43 June 2022,Серов B.H., Сухих Г.Т., ред. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Руководство для практических врачей, т. 1. Акушерство, неонатология. 2-е изд. М.: Литтерра; 2010 [5, 6, 12, 27, 44, 56–61].
Комментарий: #УДКХ** относится к препаратам желчных кислот, назначается в суточной дозе 10–15 мг/кг [62–64]. Суточную дозу препарата можно принимать два раза в день (предпочтительно во второй половине дня) или однократно на ночь. Терапия назначается на 2 недели, с контрольным определением активности ACT и АЛТ в крови и исследованием уровня желчных кислот в крови, в случае нормализации лабораторных параметров решается вопрос об отмене терапии, в случае сохранения лабораторных признаков холестаза терапия продолжается до родоразрешения. Применение #УДХК** приводит к уменьшению кожного зуда и улучшению лабораторных показателей у матери в течение нескольких дней в 67–80% случаев [59]. Предполагается, что механизм действия данной группы препаратов связан с замещением пула гидрофобных желчных кислот в желчи [57, 59, 60]. Это может уменьшать токсическое повреждение мембран гепатоцитов, усиливать транспорт желчных кислот от плода в плаценте. Мета-анализ, включивший 12 РКП с участием 662 беременных, показал эффективность и безопасность #УДХК** и снижение неблагоприятных эффектов на организмы матери и плода [58]. Другой мета-анализ на основании обобщенных данных выявил тотальное исчезновение зуда под влиянием #УДХК** (ОШ=0,23; 95% ДИ 0,13–0,55), снижение зуда (0Ш=0,27; 95% ДИ 0,10–0,50), а также снижение уровней АЛТ, ACT и общих желчных кислот по сравнению с контролем (группами плацебо, принимавшими препараты, связывающие желчные кислоты (секвестранты желчных кислот), #дексаметазон**, адеметионин** или нелеченными беременными) [65]. При недостаточном эффекте доза #УДХК** может быть увеличена до 25 мг/кг/сутки [64]. #УДХК** не улучшает исходы беременности, а является методом купирования зуда и имеет ограниченную пользу [27, 66].
Рекомендовано пациенткам с ВПХ грудное вскармливание за исключением периода приема препаратов #УДХК** вследствие недостаточного количества данных влияния препаратов #УДХК** на новорожденного[57, 58, 60, 77].
Рекомендована комбинация #УДХК** и адеметионина** (SAM) в дозе 1000 мг/сутки в случаях неэффективности #УДХК** в стандартных дозах [31, 67, 68].
Комментарий: Режим комбинированного применения: адеметионин** 500 мг 2 раза в сутки, #УДХК** 250 мг 3 раза в сутки до родоразрешения [82].
Адеметионин** относится к ATX-группе «другие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ». SAM** расщепляет жиры и способствует выведению их из печени, принимает участие в синтезе биологически активных веществ и фосфолипидов, обладает регенерирующими и детоксикационными свойствами, как следует из аннотации к препарату. К концу 1-й недели использования проявляет также выраженное антидепрессивное действие [11]. Биодоступность SAM** при пероральном применении низкая, поэтому рекомендовано его парентеральное введение в виде внутривенных инфузий [11, 31, 67, 68]. Длительность терапии определяется индивидуально врачом-акушером-гинекологом и врачом-гастроэнтерологом под динамическим клинико-лабораторным контролем.
Рекомендовано при выраженном зуде, особенно в ночное время, с целью купирования симптомов рассмотреть возможность назначения антигистаминных средств системного действия (ATX R06A) [28, 69].
Назначение препаратов группы витамина К (ATX В02ВА) рекомендовано только в случае наличия признаков снижения всасывания жиров (стеаторея) и при удлинении протромбинового времени [28, 70].