Комментарий: выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия, брахитерапия) и режим фракционирования дозы проводится в зависимости от размеров и локализации опухоли, состояния пациента, его предпочтений и возможностей лечебного учреждения, Брахитерапия не считается стандартным подходом в лечении плоскоклеточного рака кожи и может рассматриваться только у строго отобранной группы пациентов (например, рак кожи век, включая спайку век). Возможные дозы и режимы дистанционной лучевой терапии и брахитерапии приведены в Таблица 15.
Таблица 15. Режимы и дозы дистанционной лучевой терапии в самостоятельном варианте при плоскоклеточном раке кожи низкого риска.
| Размеры опухоли | Примеры фракционирования и длительности лечения | ссылки |
| < 2 см | 60-70 Гр за 6 – 7 недель | [156] |
| 50 – 55 Гр за 3 – 4 недели | [157] |
| 35 Гр за 10 фракций | [157] |
| 30,6 Гр за 3 фракции в течение 14 дней | [158] |
| | 54 Гр за 18 фракций | [159] |
Рекомендуется пациентам пожилого возраста или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ограничивающими возможности регулярного посещения отделения радиотерапии, проводить режимы гипофракционированной лучевой терапии (см. Таблица 161617) [160, 161].
Комментарий: режимы гипофракционированной лучевой терапии представлены в таблице 16.
Таблица 16. Гипофракционированная лучевая терапия
| 30 Гр за 6 фракций, 3 раз в неделю | [160, 162] |
| 50 Гр за 15 фракций, 5 раз в неделю | [160, 161] |
| 36,75 Гр за 7 фракций, 1-3 раза в неделю | [160, 161] |
| 35 Гр за 5 фракций, 1-3 раза в неделю | [160, 161] |
Рекомендуется пациентам с положительным или «близким» краем резекции для снижения риска развития рецидива проводить лучевую терапию на область удалённой опухоли [163, 164].
Рекомендуется в объём облучения включать первичный очаг с отступами от видимых границ опухоли при проведении близкофокусной рентгенотерапии опухолей T1-2 – 1см; при проведении брахитерапии опухолей Т1-2 отступ составляет 0,5см; при лечении электронным пучком опухолей Т1-3 отступ – 1-2см, при лечении фотонным пучком опухолей Т3-4 – 2см. [156, 165].
Комментарий: при проведении дистанционной лучевой терапии электронным или фотонным пучком целесообразно использовать болюсы различной толщины для обеспечения адекватной кожной дозы.
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна), не подходящих для хирургического лечения, проводить криодеструкцию первичной опухоли [123-128, 137, 139, 140].
Комментарий: недостатки включают образование рубцов, трудности в оценке рецидива и отсутствие гистологического исследования операционного материала и доказательства радикальности вмешательства. Перед проведением требуется выполнить биопсию для верификации диагноза. Криодеструкция не подходит для местного рецидива заболевания или опухолей высокого риска. При проведении криохирургии следует использовать криозонды подходящего размера, которые бы наибольшим образом подходили по форме опухоли. Кожу следует тщательно фиксировать к подлежащей кости или хрящу. Интенсивность замерзания может быть проконтролирована при помощи импендансометра (500 – 1000 кОм, что соответствует времени замораживания 30-60 сек в зависимости от размера опухоли). Обычно проводят 1-2 цикла замораживания и оттаивания.
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра), не подходящих для хирургического лечения, проводить фотодинамическую терапию. Фотодинамическая терапия особенно эффективна при плоскоклеточном раке коже in situ и предопухолевых заболеваниях (например, при актиническом кератозе) [127, 129-132, 135, 140-145, 166-171].
Комментарий: при инвазивных формах ПКРК следует отдавать предпочтение хирургическому лечению. ФДТ не рекомендуется при ПКРК высокого риска.
Для проведения фотодинамической терапии при ПКРК кожи in situ (Болезнь Боуэна, Эритроплазия Кейра), а также актинического кератоза применяются препараты на основе АЛК и метилового эфира АЛК в готовой лекарственной форме в виде крема или геля для наружного применения (приготовление extempore недопустимо). Курс ФДТ состоит из введения препарата и сеанса ФДТ. Перед аппликационным применением препарата, при необходимости, проводят кюретаж новообразования кожи кюреткой или лезвием скальпеля, без анестезии. После полного гемостаза препарат наносят на поверхность опухоли с захватом здоровой кожи на 0,5-1,0 по всему периметру, далее накладывают окклюзионную водо- и светонепроницаемую повязку. Время экспозиции — 3-4 ч. По окончании экспозиции окллюзионную повязку снимают, остатки препарата удаляют сухой марлевой салфеткой. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 630±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 75-200 Дж/см2. По показаниям, перед проведением сеанса фотодинамической терапии, для уточнения необходимого диаметра светового пятна, проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм. Лечение проводят в объёме 2-4 курса ФДТ с интервалом в 1-3 нед [132, 167-173]. . Оценка эффекта через 1,5-2 мес после второго курса. Ограничений по световому режиму нет. При частичной регрессии, подтвержденной морфологически, проведение ФДТ с растворами/концентратами хлорина е6.
Для проведения ФДТ при ПКРК кожи in situ с участками микроинвазии или наличием экзофитного компонента применяют растворы/концентраты хлорина е6 (См. также Таблица 17). Препарат вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела пациента, растворенного в 150 - 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенную инфузию проводят в затемнённом помещении, флакон с готовым раствором экранируют светонепроницаемым материалом. Через 3 ч после введения препарата проводят флуоресцентную диагностику с источником света 400-405 нм, уточняют границы опухоли по поверхности кожи, флуоресценцию оценивают визуально с использованием очков с фильтром. Для проведения фотодинамической терапии используют источник лазерного излучения с длиной волны 662±2 нм. Доза лазерного облучения составляет 300-350 Дж/см2. Лечение проводят в объёме 1 курс фотодинамической терапии с оценкой ответа на лечение через 1-2 мес. Срок соблюдения светового режима составляет 4 сут. после введения хлорина е6. При частичной регрессии опухоли возможно проведение повторного курса фотодинамической терапии с раствором/концентратом хлорина е6.[174-178].
Таблица 17. Режимы применения фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии по поводу базальноклеточного рака кожи
| Лекарственный препарат (фотосенсибилизатор) | Разовая доза | Путь введения | Световой интервал, мин | Длина волны лазера, нм | Доза, Дж/см2 | ссылка |
| | 1,0 - 1,2 мг/кг | в/в кап 30 мин в 200 мл растворителя | 180 | 662 (+/- 3) | 300-350 | [176] |
| | 1,0 мг/кг | в/в кап 30 мин в 200 мл растворителя | 180 | 662 | 300 | [179, 180] |
| | 1,0 мг/кг | в/в кап 30 мин в 100 мл растворителя | 180 | 662 | 300 | [181] |
Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ПКРК in situ (см. раздел 1.5.3), не подходящих для хирургического лечения, проводить топическое лечение #имихимодом [133-136, 138, 140]. Режимы применения приведены в Таблица 18.
Таблица 18. Режимы применения #имихимода при плоскоклеточном раке кожи in situ (Болезнь Боуэна)
# Имихимод 5% крем, 1р/сут, 7дней/нед * 6 нед, местно | [182] |
# Имихимод 5% крем, 1 р/сут, 5 дней/нед * 16 нед, местно | [134] |