3.2.1 Лечение пациентов с РПЧ и непальпируемыми паховыми лимфоузлами
Около 25% пациентов с непальпируемыми паховыми лимфоузлами имеет категорию рN+. Факторами риска наличия микрометастазов в клинически негативных лимфоузлах являются категория рТ>Т1, степень анаплазии G>G1 и наличие лимфоваскулярной инвазии. В группе низкого риска (Ta, Tis, T1аG1) вероятность обнаружения метастазов в непальпируемых лимфоузлах составляет 17%, в группе промежуточного риска (Т1bG1-2) – 29%, в группе высокого риска (Т>Т1 и/или G3-4) – 47-73% [39, 40].
Рекомендуется оценивать риск регионарного метастазирования у всех пациентов с РПЧ: к группе низкого риска относятся случаи РПЧ категорий Ta, Tis, T1аG1, к группе промежуточного риска – категории Т1аG2, к группе высокого риска – категорий Т>Т1a и/или G3-4 для выбора тактики лечения [18, 40].
Рекомендуется динамическое наблюдение пациентам с РПЧ и непальпируемыми паховыми лимфоузлами, относящимся к группе низкого риска метастазирования в паховые лимфоузлы (Ta, Tis, T1аG1). Альтернативой служат динамическая биопсия сторожевого лимфоузла со срочным патолого-анатомическим исследованием. При обнаружении метастаза в сторожевом лимфоузле объем операции должен быть расширен до двухсторонней стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции [41, 42].
Комментарий: динамическая биопсия сторожевого лимфоузла выполняется путем введения наноколлоида 99технеция [99mTc] (99mTc медроновая кислота, 99mTс сестамиби, 99mTс сукцимер, 99mTс фитат, 99mTс оксабифор) вокруг первичной опухоли за сутки до операции с последующей интраоперационной детекцией, удалением и гистологическим исследованием сторожевого лимфоузла. Гамма-зонд позволяет выявить сторожевой лимфоузел в 97% случаев. Чувствительность динамической биопсии сторожевого лимфоузла составляет 90-94%, частота ложно-отрицательных результатов достигает 12-15%. Диагностическая эффективность динамической биопсии сторожевого лимфоузла зависит от опыта выполнения данной манипуляции. Оптимальные результаты регистрируются в клинических центрах, выполняющих ≥20 процедур в год [41, 42].
В центрах, не располагающих возможностью и опытом выполнения динамической биопсии сторожевого лимфоузла в <20 случаях в течение года [40, 41], пациентам с РПЧ и непальпируемыми паховыми лимфоузлами, относящимся к группе низкого риска метастазирования в паховые лимфоузлы (Ta, Tis, T1аG1) проводят тщательное динамическое наблюдение [39].
Рекомендуется пациентам группы промежуточного (Т1aG2) риска метастазирования в паховые лимфоузлы выполнять двухстороннюю модифицированную пахово-бедренную лимфодиссекцию со срочным патолого-анатомическим исследованием удаленных лимфоузлов. При обнаружении метастазов в паховые лимфоузлы объем операции со стороны поражения должен быть расширен до стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции. Допустимой альтернативой у пациентов, информированных о рисках, служит динамическое наблюдение [43, 44, 45].
Рекомендуется пациентам группы высокого (Т>Т1a и/или G3-4) риска метастазирования в паховые лимфоузлы выполнять двухстороннюю модифицированную пахово-бедренную лимфодиссекцию со срочным патолого-анатомическим исследованием удаленных лимфоузлов. При обнаружении метастазов в паховые лимфоузлы объем операции со стороны поражения должен быть расширен до стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции. Допустимой альтернативой служит первичное выполнение двухсторонней стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции [43, 44, 45].
Рекомендуется у пациентов с РПЧ групп промежуточного (Т1aG2) и высокого (Т>Т1 и/или G3-4) риска метастазирования в паховые лимфоузлы использовать следующие границы стандартной пахово-бедренной лимфодиссекции: сверху - паховая связка, снизу – овальная ямка, медиально - портняжная мышца, латерально – латеральный край длинной отводящей мышцы бедра; глубина лимфаденэктомии ограничена бедренными артерией и веной. В процессе операции должны быть удалены все поверхностные и глубокие паховые и бедренные лимфоузлы, расположенные в центральной, верхних латеральном и медиальном, нижних медиальном и латеральном квадратах по Даселеру, а также иссечена малая подкожная вена бедра. Стандартная пахово-бедренная лимфодиссекция может выполняться одномоментно или последовательно с вмешательством на первичной опухоли полового члена. Допустимо применение эндоскопического и открытого доступа [43].
Комментарий: данное вмешательство ассоциировано с высокой частотой осложнений (25-50%), включая расхождение краев раны, лимфостаз, нагноение раны [43, 44].
Рекомендуется у пациентов с РПЧ групп промежуточного (Т1bG1-2) и высокого (Т>Т1 и/или G3-4) риска метастазирования в паховые лимфоузлы (Ta, Tis, T1аG1) в процессе модифицированной пахово-бедренной лимфодиссекции удалять поверхностные пахово-бедренные лимфоузлы из центральной зоны, а также верхних латерального и медиального квадратов по Даселеру с сохранением малой подкожной вены бедра. Модифицированная пахово-бедренная лимфодиссекция может выполняться одномоментно или последовательно с вмешательством на первичной опухоли полового члена [45].
Комментарий: данное вмешательство снижает риск операционных осложнений по сравнению со стандартной пахово-бедренной лимфодиссекцией, однако ассоциировано с риском ложно-отрицательного результата в 15% случаев [43, 44, 45].