3.2.3 Лечение пациентов с РПЧ и высоким риском развития метастазов в тазовые лимфоузлы, а также увеличенными тазовыми лимфоузлами
Метастазы в тазовые лимфоузлы выявляются только у пациентов с поражением паховых лимфоузлов. Риск метастазов в тазовых лимфоузлах при 2-3 паховых метастазах составляет 23%, >3 паховых метастазов – 56%. Экстранодальная экстензия метастазов в паховые лимфоузлы повышает риск развития тазовых метастазов до 30% [54, 55].
Рекомендуется пациентам с РПЧ и высоким риском метастазов в тазовые лимфоузлы (экстранодальное распространение опухоли, метастазы в 3 и более паховых лимфоузла) выполнять двухстороннюю тазовую лимфодиссекцию для профилактики метастазирования. Оптимальные границы тазовой лимфодиссекции при РПЧ не определены; в большинстве случаев в качестве анатомических ориентиров, ограничивающих объем лимфодиссекции, используются: бифуркация общей подвздошной артерии - сверху, вход в бедренный канал - снизу, бедренно-половой нерв – латерально, боковая стенка мочевого пузыря – медиально, запирательная мышца – сзади. Тазовая лимфодиссекция может выполняться одномоментно с вмешательством на первичной опухоли и пахово-бедренной лимфодиссекцией или на втором этапе хирургического лечения [47, 54, 55].
Рекомендуется пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами, потенциально являющимся кандидатами для хирургического лечения, проведение неоадъювантной химиотерапии (см. раздел 3.3). При противопоказаниях к цитостатическому лечению неоадъювантная химиотерапия не проводится. [52, 53].
Рекомендуется пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами с ответом на неоадъювантную химиотерапию, позволяющим техническое удаление метастазов, двухсторонняя тазовая лимфодиссекция. Тазовая лимфодиссекция может выполняться одномоментно с вмешательством на первичной опухоли и пахово-бедренной лимфодиссекцией или на втором этапе хирургического лечения. [43, 44, 47, 55].
Рекомендуется пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами с прогрессированием после проведения неоадъювантной химиотерапии назначение химиотерапии второй линии [18, 47-50].
Рекомендуется проведение химиолучевой терапии пациентам с РПЧ и увеличенными тазовыми лимфоузлами, не являющимся кандидатами для хирургического лечения для достижения ремиссии [47-50].