Варикозное расширение вен нижних конечностей

ХВН протекает с каскадом воспалительных реакций в мягких тканях нижних конечностей. На первом этапе развивается липодерматосклероз, при котором на фоне сохраненной структуры мягких тканей происходит увеличение площади капиллярного русла не за счет возрастания их абсолютного числа, а в результате их удлинения и извитости. При микроскопическом исследовании наблюдается инфильтрация сосочкового слоя кожи моноцитами, макрофагами, соединительнотканными протеинами и фибрином, который концентрируется вокруг капилляров в виде “манжетки”. В небольших количествах обнаруживают Т-лимфоциты. На этой стадии начинает вырабатываться сосудистый эндотелиальный фактор роста  VEGF-А [51,52]. Он стимулирует экспрессию эндотелиоцитами адгезионных молекул ICAM-1, VCAM-1 и E-селектина, которые опосредуют связывание лейкоцитов с эндотелием и способствуют их проникновению в ткань [51]. Помимо индукции синтеза молекул клеточной адгезии, VEGF-A является мощным митогеном для эндотелиальных клеток, увеличивает проницаемость сосудов и регулирует экспрессию MMP и TIMP [53]. Плазменная концентрация VEGF в крови из нижних конечностей у пациентов с ХЗВ 3–4 классов достоверно выше, чем у здоровых людей [54].

Изменения на уровне макроциркуляции, характерные для ХЗВ, реализуются через венозную обструкцию, обусловленную нарушением венозного оттока, либо через несостоятельность венозных клапанов, являющихся причиной рефлюкса [55]. Проявлением становится динамическая венозная «гипертензия», которая, по сути, представляет собой невозможность полноценного снижения венозного давления в результате активизации мышечной помпы [56]. Прямые измерения давления в дорзальной вене стопы, а также результаты плетизмографии демонстрируют, что после активных сокращений мышц голени в момент их расслабления венозное давление оказывается более высоким, чем у здоровых индивидуумов, а время, за которое венозное давление возвращается к исходным значениям, значительно сокращается [55,56].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В 70-х годах 20-го века были проведены первые эпидемиологические исследования, в которых в основном оценили распространенность варикозной болезни. Было показано, что среди взрослого населения разных стран частота заболевания варьирует от 2 до 60% [57,58], что связано, прежде всего, с этническими различиями. В африканских странах, Тихоокеанском регионе частота варикозного расширения вен редко превышает 5-6%, тогда, как в Европе этот показатель достигает десятков процентов среди всего взрослого населения.

Факторами риска развития ХЗВ традиционно признают возраст, женский пол, ожирение, наследственность. К специфическим женским факторам риска относят беременность, прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены), менопаузу [58–62]. Вместе с тем, не все проведенные исследования подтверждают наличие  существенной зависимости риска развития ХЗВ от пола [57,63]. О роли беременности и родов в генезе варикозной болезни свидетельствуют данные многих работ [57,60,64]. Одним из возможных факторов риска ХЗВ считают избыточную массу тела. Однако рассматривать этот фактор изолированно весьма сложно, поскольку в большинстве случаев высокий индекс массы тела ассоциирован с более высокой частотой беременностей и родов в акушерском анамнезе женщин [60,65–68]. Наследственность, по-видимому, достаточно обоснованно признают фактором риска ХЗВ [60,69,70].

Одним из наиболее масштабных эпидемиологических исследований, проведенных с использованием классификации СЕАР для описания случаев ХЗВ стала программа Vein Consult, включившая 91545 человек из 20 стран мира [57]. ХЗВ были найдены у 83,6% включенных в исследование. Среди пациентов с ХЗВ женщины (68,4%) преобладали над мужчинами (31,6%). Средний возраст обследованных с ХЗВ составлял 53,3 года, а распределение по классам заболевания оказалось следующим: C0S – 19,7%, С1 – 21,7%, С2 – 17,9%, С3 – 14,7%, С4 – 7,5%, С5 – 1,4%, С6 – 0,7%.

Недавний метаанализ, объединивший данные 19 эпидемиологических исследований демонстрирует следующую распространенность ХЗВ по клиническим классам: С0s – 9%, С1 – 26%, С2 – 19%, С3 – 8%, С4 – 4%, С5 – 1%, С6 – 0,42% [71]. При этом основными факторами риска развития ХЗВ и ВБНК являются: женский пол, возраст, избыточная масса тела и ожирение, длительное пребывание в вертикальном положении тела, семейный анамнез, число беременностей, а также принадлежность к европеоидной этнической группе. В отношении числа беременностей большинство исследований подтверждает увеличение риска развития ВБНК от 1,1 раза за каждую до 2,3 раз при наличии 4-х и более беременностей [57,60,64]. Однако эти цифры могут быть смещенными под действием возраста и этнической принадлежности женщин. Что касается приема гормональных препаратов, курения и социального статуса, то достоверного влияния названных факторов на риск развития ХЗВ и ВБНК не выявлено [71].

В Российской Федерации частота ХЗВ была изучена в нескольких исследованиях [72–74]. Только в одном из них, носившем поперечный характер, распространенность венозной патологии была оценена в общей популяции. В 2015 г. при обследовании жителей в сельском поселении в Центральном округе России симптомы ХЗВ были выявлены у 69,3% из 703 лиц в возрасте старше 18 лет [60]. Распределение по клиническим классам было следующим: С0s – 4,7%, С1 – 34,3%, С2 – 21,3%, С3 – 4,5%, С4 – 2,6%, С5 – 1,0%, С6 – 0,1%. Из нозологических вариантов у 34,1% жителей нашли телангиэктазы и ретикулярные вены, у 29,0% – варикозную болезнь, в 1,4% случаях была диагностирована посттромботическая болезнь. ХВН была диагностирована у 8,2%. Анализ факторов риска развития ХЗВ и варикозной болезни показал, что для развития ХЗВ имеют значение наследственность, возраст, женский пол, число беременностей и менопауза. Для варикозной болезни факторами риска оказались возраст, наследственность, менопауза.

Высокая распространенность ХЗВ в нашей стране подчеркивает важность точной и своевременной диагностики этой патологии, необходимость применения лечебных технологий, которые могут быть использованы максимально широко, не только врачами сердечно-сосудистого профиля, флебологами, но и общими хирургами и даже врачами других специальностей.