4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида утвержден и осуществляется согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации № 545н от 26.06.2023 [474]. Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее, необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях.
Суть реабилитационной программы – комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы – повышение качества жизни больного. При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских средств.
Рекомендовано устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия при реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ [57,75].
Комментарий 1. Поскольку развитие ХЗВ происходит в условиях ортостатической нагрузки, одной из ключевых задач реабилитационных мероприятий служит также приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями пораженной венозной системы. Важной составной частью реабилитации служит проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска.
Комментарий 2. коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) может сопровождаться ослаблением симптомов ХЗВ. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обстоятельства. Рекомендации по изменению образа жизни включают ежедневную ходьбу, желательно в середине дня или до/после работы (в компрессионном трикотаже, если он рекомендован врачом); отдых с приподнятыми ногами во время перерывов и по возможности; элевацию ножного конца кровати на 10-20 см, чтобы получить угол примерно 10 градусов, кроме пациентов с хронической сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, заболеваниями периферических артерий и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; уход за кожей ног (увлажнение кожи для предотвращения высыхания и растрескивания кожи); холодный душ, особенно в теплое время года; ношение свободной одежды, не препятствующей движениям и дыханию; ортопедическая коррекция при дисморфизме стопы, удобная обувь на низком каблуке (<3 см) со стелькой; исключение инсоляций, сауны, горячих ванн; контроль веса [475].
Комментарий 3. Ожирение является фактором риска развития ХЗВ и, возможно, варикозного расширения вен нижних конечностей [476–478]. Возраст и ожирение являются двумя основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, с ростом распространенности ожирения и увеличения продолжительности жизни населения ожидается резкий рост бремени сердечно-сосудистых заболеваний [479,480]. В исследовании с использованием дуплексного сканирования значительный рефлюкс наблюдался у пациентов с более высоким ИМТ (P=0,006), при этом возраст и ИМТ положительно коррелировали с клиническим классом ХЗВ [477]. Ретроспективное поперечное исследование, включавшее 482 пациента с ХЗВ, выявило значимую положительную корреляцию между ИМТ и клиническими классами ХЗВ для женщин (0,43), но не для мужчин (0,07). Ожирение (ИМТ ≥ 30,0) достоверно чаще встречалось у пациентов с ХЗВ в клинических классах С3 (p <0,001) и С4 (p=0,002) и реже у пациентов с ХЗВ в клиническом классе С1 (р <0,001) [481]. В ретроспективном исследовании эффективности хирургического лечения ХЗВ с оценкой по CIVIQ и VCSS проанализированы результаты операций у 65329 пациентов (77% женщин; 23% мужчин): значительно худшие результаты были отмечены у пациентов с ИМТ ≥35 кг/м2, а худшие – у пациентов с ИМТ ≥46 кг/м2. Результаты лечения по изменению CIVIQ и VCSS у пациентов с ИМТ ≥46 кг/м2 были настолько плохими, что авторы предлагают прежде чем предлагать лечение варикозного расширения вен, рассмотреть возможность снижения веса [482].
Комментарий 4. Существенным резервом для реабилитации пациентов, а также профилактики прогресса венозных заболеваний нижних конечностей служит правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при длительном пребывании в положении «сидя» полезно периодически устраивать разгрузочные паузы с возвышенным положением нижних конечностей, пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом. Простые изменения условий труда, например, оснащение рабочих мест высокими стульями, соблюдение режима труда и отдыха и медицинские консультации, могут оказаться очень эффективными.
Рекомендованы занятия лечебной физкультурой при заболевании периферических сосудов при реабилитации пациентам с ХЗВ [483–486].
Комментарий. Функциональная недостаточность МВП стопы и голени из-за снижения мышечной силы, диапазона движений голеностопного сустава (AROM) и скорости ходьбы играет важную роль в увеличении венозной гипертензии при ХЗВ [483–485]. Лечебная физкультура (ЛФК) рекомендуется для устранения проблемы дисфункции мышечной помпы [487,488]. Повышение тонуса вен можно достигнуть с помощью силовых упражнений для укрепления мышц голени и упражнений на выносливость [475,488–490]. Установлено, что изометрические и изотонические упражнения для укрепления мышц голени у пациентов с венозными язвами приводят к увеличению мышечной силы венозной помпы и AROM, что приводит к уменьшению амбулаторной венозной гипертензии [491,492]. 12-недельная программа изокинетических физических упражнений у пациентов с ХВН приводит наряду с увеличением силы МВП и AROM, к уменьшению боли и улучшению качества жизни [493]. В двойном слепом РКИ установлено, что комплекс физических упражнений, включающий аэробные упражнения на велоэргометре, упражнения на укрепление и растяжку икроножных мышц, в дополнение к компрессионной терапии, замедлили прогрессирование ХВН, уменьшили симптомы и клиническую тяжесть ХВН, улучшили функциональный статус и качество жизни больных [494]. Кохрейновский систематический обзор по применению физических упражнений для лечения ХВН без язв включил 2 РКИ, качество которых расценено авторами как очень низкое [486]. Сделан вывод, что на сегодняшний день недостаточно данных для оценки эффективности физических упражнений при ХВН. Вместе с тем, для пациентов с заболеваниями вен нижних конечностей разработаны специальные протоколы физических упражнений в воде, включающего ходьбу против потока воды для увеличения венозного возврата за счет накачки икроножных мышц [495]. Рекомендуются не только специальные методы ЛФК, осуществляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно. Целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику. Оптимальным видом спорта при всех формах ХЗВ и ХВН можно назвать плавание и аквааэробику. При выборе санаторно-курортного лечения следует ориентироваться на возможность проведения лечебной физкультуры, методик ходьбы (терренкур), плавания [496].