Варикозное расширение вен нижних конечностей

3.3.2. Противопоказания к склеротерапии

Не рекомендуется использовать жидкую или пенную склеротерапию (абсолютные противопоказания) при наличии известной аллергии на склерозант, при остром тромбозе глубоких, поверхностных вен и/или тромбоэмболии легочной артерии, при наличии указаний на серьезные неврологические или сердечно-сосудистые осложнения после выполненной ранее склеротерапии, при наличии локального инфекционного процесса в зоне предполагаемой инъекции или генерализованной инфекции, при наличии острых и декомпенсированных системных заболеваний в тяжелой форме, при наличии критической ишемии нижних конечностей [200,201].

Комментарий. Не рекомендуется выполнение склеротерапии в течение 12 недель с момента возникновения ТГВ и ТЭЛА, в течение 6 недель после возникновения ТПВ с умеренным или высоким риском перехода на глубокие вены или 2 недель после возникновения ТПВ с низким риском перехода на глубокие вены. Под серьезными неврологическими осложнениями понимают транзиторную ишемическую атаку, острое нарушение мозгового кровообращения и эпилептический припадок. Другие неврологические осложнения включают: временные расстройства зрения (мелькание мушек перед глазами, нарушения аккомодации, выпадение полей зрения, скотомы), речи, мигрень с аурой или без. Серьезные сердечно-сосудистые осложнения могут проявляться острым коронарным синдромом, жизнеугрожающими формами аритмии и др. Под критической ишемией понимают наличие характерных клинических проявлений (боли покоя, трофические дефекты тканей), а также ЛПИ <0,5 и/или систолического артериального давления на берцовых артериях <50 мм. рт. ст. у пациентов с известным облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей.

Не рекомендуется использовать пенную склеротерапию (абсолютное противопоказание) при наличии инструментально подтвержденного сброса крови справа-налево (открытое овальное окно) или при подтвержденном эпизоде развития серьезного неврологического осложнения после ранее выполненной склеротерапии [200,201].

Комментарий. В рамках выполненного систематического обзора был идентифицирован 21 случай ОНМК или ТИА, ассоциированный с выполнением склеротерапии. При этом только в 11 случаях пациенты имели подтверждённый внутрисердечный сброс крови справа-налево, преимущественно в виде открытого овального окна. Также отмечено, что в 5 из 13 случаев подтвержденных ОНМК не были выявлены признаки тромботической или воздушной окклюзии мозговых артерий [202]. В рамках экспериментального исследования, включившего 20 пациентов с подозрением на наличие респираторных или неврологических симптомов после пенной склеротерапии, обнаружение пузырьков воздуха в левых камерах сердца и сосудах головного мозга не влияло на частоту обнаружения нежелательных явлений [203]. Таким образом, доказанный факт шунтирования крови справа-налево не является обязательным условием возникновения осложнений. В литературе обсуждается механизм развития осложнений в виде спазма мозговых и коронарных сосудов, опосредованного эндотелином-1, освобождающимся из поврежденного при склеротерапии эндотелия [204]. В связи с этим современные рекомендации и консенсусы не поддерживают рутинное обследование пациентов на предмет наличия бессимптомного шунтирования крови справа-налево перед выполнением склеротерапии [200,201]. Более того, при наличии подтверждённого бессимптомного открытого овального окна обсуждается вопрос выполнения склеротерапии при условии соблюдения техник, минимизирующих риск воздушной и тромботической эмболии сосудов головного мозга (рутинная фармакопрофилактика, использование жидкой формы склерозанта или пенной формы на основе смеси физиологических газов СО₂/О₂).

Не рекомендуется рутинно использовать жидкую или пенную склеротерапию при беременности, лактации, при тяжелых формах облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, при наличии декомпенсированной хронической патологии, при наличии высокого индивидуального риска ВТЭО (эпизоды ВТЭО в анамнезе, известная наследственная тромбофилия, активный рак, подтвержденное состояние гиперкоагуляции), при остром тромбозе подкожных вен [200].

Комментарий. В указанных ситуациях применение склерооблитерации возможно в том случае, если проведена оценка баланса индивидуальной пользы лечения и рисков, с ним связанных, при этом ожидаемая индивидуальная польза значительно превышает индивидуальный риск.

3.3.3. Методы склеротерапии

С целью проведения склеротерапии рекомендуется использовать препараты из группы веносклерозирующих препаратов (лауромакрогол-400 (АТХ: C05BB02 Полидоканол), натрия тетрадецилсульфат (АТХ: C05BB04))  у пациентов с ХЗВ [205].

Комментарий. Натрия тетрадецилсульфат (АТХ: C05BB04) и лауромакрогол-400 (АТХ. C05BB02 Полидоканол), как в виде раствора, так и пены, обладают сходной эффективностью и переносимостью. Не было отмечено различий между двумя препаратами в отношении достижения исчезновения сосудов или побочных явлений [205]. В отдельных исследованиях была показана меньшая частота возникновения кожных реакций (в том числе, некрозов) на фоне использования C05BB02 Полидоканола по сравнению с натрия тетрадецилсульфатом при устранении вен мелкого калибра [206,207].

Веносклерозирующие препараты для проведения склеротерапии рекомендуется использовать в виде раствора или пены у пациентов с ХЗВ [205].

Комментарий. Проведенные мета-анализы не демонстрируют достоверных различий между склеротерапией варикозных вен с применением жидкой и пенной формы веносклерозирующих препаратов [205], однако, отдельные работы выявляют преимущества пенной над жидкой формой лауромакрогола-400 (АТХ: C05BB02 Полидоканол) при склеротерапии варикозно расширенных притоков [208], ствола БПВ [209–211], а также телеангиоэктазов и ретикулярных вен у пациентов с ожирением [212].

После выполнения склеротерапии рекомендуется использование медицинского компрессионного трикотажа или компрессионного бандажа [138,143,144,213].

Рекомендуется использовать жидкую форму веносклерозирующих препаратов в концентрации, соответствующей диаметру сосуда, согласно инструкции производителя для проведения склеротерапии у пациентов с ХЗВ [200].

Комментарий. Рекомендуемые производителем концентрации и объемы препарата являются ориентировочными и могут изменяться в соответствии с клинической ситуацией и опытом клинициста [200].

Рекомендуется использовать ультразвуковое наведение во время пункции вены и в процессе введения веносклерозирующих препаратов (ЭХО-контролируемая склеротерапия) для проведения склеротерапии у пациентов с непальпируемыми и невизуализируемыми в горизонтальном положении пациента варикозными венами [200,214,215].

Комментарий. При наличии явно определяемых визуально и при пальпации варикозных вен введение склерозанта допустимо без ультразвукового контроля [200,215].

Пенную форму веносклерозирующих препаратов рекомендуется готовить по методике Tessari (с помощью двух шприцев, соединенных через трехходовый кран путем смешивания раствора склерозанта и атмосферного воздуха в соотношении 1 к 4 или 1 к 5 или смеси кислорода и углекислого газа в тех же соотношениях для проведения склеротерапии у пациентов с ХЗВ [216].  

Комментарий. Использование нестерильного атмосферного воздуха не несет угрозы бактериальной контаминации пенной формы веносклерозирующих препаратов, что определяет отсутствие необходимости в использовании стерильных воздушных смесей [217,218]. Одни исследования показали, что введение больших объемов пены (более 10 мл), приготовленной на основе смеси углекислого газа и кислорода, ассоциируется с меньшим числом осложнений [219,220], в то время как другие работы не продемонстрировали уменьшения частоты неврологических нарушений при использовании меньших объемов пены (до 10 мл) [221,222].

Введение пенной формы веносклерозирующих препаратов рекомендуется осуществлять в течение минимально короткого срока от момента ее приготовления при проведении склеротерапии у пациентов с ХЗВ [200].

В течение одного сеанса рекомендуется вводить не более 10 мл пенной формы веносклерозирующего препарата [200].

Комментарий. На сегодняшний день отсутствуют объективные свидетельства, позволяющие установить максимально допустимый и безопасный для однократного введения объем пенной формы веносклерозирующего препарата. В то же время, существуют данные, позволяющие связать объем вводимой пены с частотой возникновения серьезных неврологических нарушений [223]. Таким образом, объем 10 мл был принят международными и российскими экспертами в качестве максимального количества пенной формы склерозанта, обеспечивающего безопасное введение за один сеанс.