только для медицинских специалистов

Раздел 3 / 10

Страница 13 / 56

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется относить к симптомам, ассоциированным с ХЗВ, следующие [82]:

- Боль: ноющая, тупая

- Ощущение пульсации, пульсирующей боли

- Ощущение стеснения, сдавления

- Тяжесть

- Быстрая утомляемость ног

- Ощущение отека

- Судороги

- Кожный зуд

- «Беспокойство» в ногах» (синдром беспокойных ног)

- Ощущение покалывания

- Ощущение жара или жжения

Комментарий. Указанные симптомы не являются патогномоничными. Для ряда указанных симптомов исследованы показатели чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия (ОП - отношение правдоподобия, вероятность того, что симптом выявится у больного с заболеванием, по отношению к тому, что он выявится у здорового). Следует учитывать, что эти данные получены в исследовании с существенными методологическими ограничениями и не по всем представленным симптомам [83]. Сводные данные по чувствительности и специфичности венозных симптомов представлены в таблице 3

Таблица 3. Сводные данные по чувствительности и специфичности венозных симптомов [83]

Признак	Чувствительность	Специфичность	ОП	P
Тяжесть	0.72	0.65	2.04	< 0.001
Ощущение отека	0.42	0.81	2.17	< 0.001
Судороги	0.34	0.55	0.77	0.12
Ощущение жара или жжения	0.23	0.76	0.93	0.87
Ощущение покалывания	0.3	0.66	0.89	0.43
Кожный зуд	0.2	0.98	9.67	< 0.001
«Беспокойство» в ногах»	0.24	0.95	4.45	< 0.001
Венозная боль, флебалгия (боль в зоне расположения видимых вен)	0.25	0.99	22.91	< 0.001
Локализация
Обе конечности симметрично	0.26	0.81	1.36	0.26
Преимущественно голени	0.63	0.4	1.08	0.67
Диффузные (не локализованные)	0.29	0.86	2.12	0.008
Обстоятельства
Нет при пробуждении	0.93	0.36	1.45	< 0.001
Усиливаются в течение дня	0.85	0.43	1.49	< 0.001
Усиливаются в жаркой среде	0.73	0.73	2.75	< 0.001
Ослабевают в холодной среде	0.46	0.88	3.89	< 0.001
Не усиливаются при ходьбе	0.89	0.62	2.33	< 0.001
Зависят от менструального цикла	0.34	0.7	1.15	0.79

Рекомендуется считать относительно характерными для венозной симптоматики следующие закономерности [75,76,78]:

- Симптомы усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное статическое положение стоя или сидя) или к концу дня;

- Симптомы регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;

- Возможно сезонное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности;

- У женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться во время или перед менструацией.

Комментарий. Описанные жалобы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ [84]. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности [82,85]. Также необходимо учитывать, что иногда боль в нижних конечностях при ходьбе при сохраненной пульсации периферических артерий (венозная перемежающаяся хромота) может быть вызвана затруднением венозного оттока на высоком уровне (нижняя полая или подвздошные вены) по причине перенесенного тромбоза или синдрома Мея-Тернера [86,87]. Сбор анамнеза позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным, вторичным или врожденным варикозным расширением поверхностных вен. Пациентов необходимо опрашивать о перенесенных тромбофлебитах и тромбозах глубоких вен. Также необходимо собирать гинекологический и лекарственный анамнез (в т.ч. прием гормональных препаратов, аллергии и т.д.), учитывать возможную сопутствующую патологию, включая заболевания сердца и почек, которые также могут оказывать влияние на течение ХЗВ [81].

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется проводить физикальное обследование пациента с ХЗВ в положении стоя [75,76,78].

Комментарий. Объективными признаками ХЗВ являются:

- телеангиэктазы (телангиэктазы, ТАЭ);

- ретикулярные вены (РВ);

- варикозное расширение (трансформация) подкожных вен;

- отек;

- трофические расстройства.

Указанные проявления могут быть обнаружены в разных сочетаниях. Выявление ТАЭ, РВ и варикозной трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений.

Рекомендуется считать обязательным объективным признаком ХЗВ С2 наличие варикозного расширения (трансформации) подкожных вен [75,76,78].

Комментарий. Отеки нижних конечностей, изменение цвета и структуры кожи, в том числе язвенные поражения, могут быть вызваны различными причинами, поэтому их наличие требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Рекомендуется осмотр живота, паховых областей и промежности при наличии жалоб на варикозное расширение вен в этих зонах [75,76].

Комментарий. Варикозная трансформация вен в указанных областях может быть признаком обструкции подвздошных вен, нижней полой вены (НПВ), несостоятельности гонадных вен, синдрома аорто-мезентериального «пинцета» (nutcracker syndrome, сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой) или при ретроаортальном расположении, и признаком рака почки.

Рекомендуется при пальпации оценить пульсацию магистральных артерий и подвижность голеностопных суставов у пациентов с ХЗВ для исключения сопутствующей патологии [75,76].

Комментарий. При выявлении слабой пульсовой волны рекомендовано провести дообследование

Не рекомендуется проводить функциональные пробы (такие как Тренделенбурга) для диагностики и планирования лечения ХЗВ [87,88].

Комментарий. Традиционные клинические, в том числе турникетные пробы, такие как Тренделенбурга, Пертеса, и другие, сегодня представляют только исторический интерес и не должны применяться при диагностике и планировании лечения.